Bundessozialgericht: Prozessuales Akteneinsichtsrecht der Krankenkassen in Behandlungsunterlagen

Einsichtnahme der Krankenkassen in die Behandlungsunterlagen und die Patienakte im Prozess über die stationäre Abrechnung

Sebas­ti­an Krah­nert (Rechts­an­walt und Arzt) infor­miert über das pro­zes­sua­le Ein­sicht­nah­me­recht der Kran­ken­kas­sen in die Behand­lungs­un­ter­la­gen der Kran­ken­häu­ser im Abrech­nungs­streit

Das Bun­des­so­zi­al­ge­richt (BSG) hat am 19.12.2017 ent­schie­den, dass den Kran­ken­kas­sen im sozi­al­ge­richt­li­chen Ver­fah­ren über die Abrech­nung der Ver­gü­tung sta­tio­nä­rer Heil­be­hand­lun­gen ein Akten­ein­sichts­recht in die Behand­lungs­un­ter­la­gen zusteht (Az.: B 1 KR 19/17 R; Ter­mins­be­richt). Die Revi­si­on der beklag­ten Kran­ken­kas­se war erfolg­reich, weil ihr die Gerich­te in den Instan­zen jeweils die Ein­sicht­nah­me in die Pati­en­ten­ak­te ver­wei­gert hat­ten. Die genaue Urteils­be­grün­dung liegt zum Zeit­punkt die­ses Arti­kels noch nicht vor; wir wer­den die­se ggf. noch ergän­zen.

Landessozialgericht Baden-Württemberg wies Akteneinsichtsrecht in die Patientenakte mit eher schlichter Begründung zurück

Vor­aus­ge­gan­gen war das Ver­fah­ren am Lan­des­so­zi­al­ge­richt Baden-Würt­tem­berg (Az.: L 5 KR 4875/14) und am Sozi­al­ge­richt Stutt­gart (Az.: S 9 KR 2387/12). Das Lan­des­so­zi­al­ge­richt hat­te das Akten­ein­sichts­recht der Kran­ken­kas­sen im Pro­zess eher mit schlich­ter Begrün­dung zurück­ge­wie­sen (Her­vor­he­bung nur hier):

Die Beklag­te kann auch nicht mit Erfolg ein­wen­den, dass ihr Anspruch auf recht­li­ches Gehör (§ 62 SGG) ver­letzt wor­den sei, weil ihr durch das SG und durch den Senat ein eige­nes Ein­sichts­recht in die Pati­en­ten­ak­ten der Ver­si­cher­ten ver­sagt wor­den sei. Eine Ver­let­zung des recht­li­chen Gehörs liegt nicht vor. Da eine Zustim­mungs­er­klä­rung der Ver­si­cher­ten nicht vor­liegt, ist der Beklag­ten Ein­sicht in die ärzt­li­chen Behand­lungs­un­ter­la­gen ihrer Ver­si­cher­ten weder vom SG noch vom Senat zu gewäh­ren. Die Beklag­te macht mit dem Begeh­ren auf eige­ne Akten­ein­sicht einen Anspruch auf Gewäh­rung von Akten­ein­sicht in die als Bei­ak­ten geführ­ten Pati­en­ten­ak­ten des Kran­ken­hau­ses gel­tend. Hier­für nor­miert § 120 SGG die maß­geb­li­chen Vor­aus­set­zun­gen. Jedoch steht der beklag­ten Kran­ken­kas­se kein Recht zu, selbst in die ärzt­li­chen Behand­lungs­un­ter­la­gen Ein­sicht zu neh­men. Für die Prü­fung der Abrech­nung vor Beginn des gericht­li­chen Ver­fah­rens hat dies das BSG bereits ent­schie­den (z.B. […]). Ein Ein­sichts­recht besteht auch im gericht­li­chen Ver­fah­ren nicht. Denn das nicht zuste­hen­de Recht auf Ein­sicht in die ärzt­li­chen Behand­lungs­un­ter­la­gen kann im gericht­li­chen Ver­fah­ren nicht dadurch aus­ge­he­belt wer­den, dass nun­mehr der Kran­ken­kas­se Ein­sicht in die ärzt­li­chen Behand­lungs­un­ter­la­gen gewährt wird. Die Kran­ken­kas­se erhiel­te auf die­sem Wege Infor­ma­tio­nen, die sie jeden­falls ohne Zustim­mung ihres Ver­si­cher­ten außer­halb des gericht­li­chen Ver­fah­rens nicht erhal­ten dürf­te. Ein­sicht in die ärzt­li­chen Behand­lungs­un­ter­la­gen kann auch im gericht­li­chen Ver­fah­ren nur der MDK erhal­ten, wie dies vor­lie­gend auch erfolg­te […]. Soweit sich Beklag­te zuletzt eines eige­nes Rechts auf Akten­ein­sicht unter Bezug­nah­me auf das Urteil des BSG vom 12.01.2010 (- B 2 U 28/08 R – in juris) berühmt, bedingt dies kei­ne abwei­chen­de Beur­tei­lung. […] Das BSG hat jedoch hier­mit kei­ne Aus­sa­ge dar­über getrof­fen, ob der Unfall­ver­si­che­rungs­trä­ger berech­tigt ist, vom Kran­ken­haus­trä­ger die Her­aus­ga­be von Kran­ken­un­ter­la­gen zum Zwe­cke der Abrech­nungs­prü­fung zu ver­lan­gen […]. Auch ver­kennt die Beklag­te, dass im Bereich des Unfall­ver­si­che­rungs­rechts kei­ne, dem MDK ver­gleich­ba­re Insti­tu­ti­on exis­tiert, die medi­zi­ni­sche Aspekt für die Unfall­ver­si­che­rungs­trä­ger über­prüft. Die Ent­schei­dung des BSG vom 12.01.2010 führt mit­hin nicht dazu, dass der Beklag­ten ein Recht auf eine eige­ne Ein­sicht zuzu­bil­li­gen ist.

Zusam­men­fas­send mein­te das LSG Baden-Würt­tem­berg – mit vie­len Wor­ten, aber zu Unrecht –, dass das Akten­ein­sichts­recht nicht bestehe, weil:

  • Das (unstrei­tig) außer­ge­richt­lich nicht bestehen­de Akten­ein­sichts­recht ansons­ten umgan­gen wür­de und die Kran­ken­kas­se Infor­ma­tio­nen erhiel­te, die ihr nicht zustün­den, und
  • der MDK als Insti­tu­ti­on zur Bera­tung der Kran­ken­kas­sen bestehe.

Akteneinsichtsrecht in die Behandlungsunterlagen ist Gebot prozessualer Fairness

Als Rechts­an­walts­kanz­lei, die in Sozi­al­ge­richts­ver­fah­ren zur Abrech­nungs­prü­fung bun­des­weit ver­tritt, ist uns das Phä­no­men der ver­wei­ger­ten Akten­ein­sicht infol­ge der lan­des­so­zi­al­ge­richt­li­chen Ent­schei­dung vor allem an Gerich­ten in Baden-Würt­tem­berg begeg­net. Im nord­deut­schen Raum wur­de das Akten­ein­sichts­recht in die Behand­lungs­un­ter­la­gen bzw. die vor­ge­leg­te Pati­en­ten­ak­te fast immer als Selbst­ver­ständ­lich­keit behan­delt.

Wir haben ent­spre­chend in unse­ren Schrift­sät­zen – trotz der selbst­ver­ständ­lich bekann­ten lan­des­so­zi­al­ge­richt­li­chen Recht­spre­chung – hef­tig gegen die Ver­wei­ge­rung von Akten­ein­sichts­rech­ten argu­men­tiert. Denn das Lan­des­so­zi­al­ge­richt hat sich in sei­ner Ent­schei­dung ersicht­lich nicht mit der grund­recht­li­chen Dimen­si­on aus­ein­an­der­ge­setzt. Hier­zu hal­ten wir ins­be­son­de­re fol­gen­de Argu­men­te für maß­geb­lich:

Gleichsetzung von prozessualer und außerprozessualer Lage durch das Landessozialgericht Baden-Württemberg verkennt die Geltung der prozessualen Grundrechte

Es trifft zwar zu, dass außer­halb des Pro­zes­ses kein Akten­ein­sichts­recht der Kran­ken­kas­sen besteht, weil dort der MDK zur Prü­fung des medi­zi­ni­schen Sach­ver­hal­tes beru­fen ist. Das LSG Baden-Würt­tem­berg greift aber zu kurz, wenn es nur dar­auf abstellt, die Kran­ken­kas­sen wür­den pro­zes­su­al etwas erlan­gen, wor­auf sie außer­pro­zes­su­al kei­nen Ansprüch hät­ten. Denn die Rechts­la­ge im Pro­zess ist eine ande­re.

Die Kran­ken­kas­sen sind im Pro­zess Grund­rechts­trä­ger der pro­zes­sua­len Grund­recht – auch als Teil der mit­tel­ba­ren Staats­ver­wal­tung. Dies ist in stän­di­ger ver­fas­sungs­ge­richt­li­cher Recht­spre­chung aner­kannt. Daher dür­fen die Kran­ken­kas­sen pro­zes­su­al auch „etwas erlan­gen“, was außer­pro­zes­su­al nicht mög­lich ist. Denn es gilt eine kom­plett ande­re Rechts­la­ge: Den Kran­ken­kas­sen muss ein fai­rer Pro­zess ermög­licht wer­den, wozu eben die eige­ne Kennt­nis der ent­schei­dungs­er­heb­li­chen Inhal­te gehört, so dass das pro­zes­sua­le Ver­hal­ten dar­auf abge­stimmt wer­den kann.

In Abrech­nungs­fäl­len han­delt es sich hier­bei eben in einer Viel­zahl der Fäl­le um die Pati­en­ten­ak­te.

MDK ist kein Prozessbeteiligter

Dar­über hin­aus hat das Lan­des­so­zi­al­ge­richt ver­kannt, dass das SGG oder das SGB V den MDK in der­ar­ti­gen Fäl­len nicht als Pro­zess­be­tei­lig­ten vor­sieht. Eine Bei­la­dung wäre zwar denk­bar. Grund­sätz­lich fin­det der Pro­zess jedoch(nur) im Ver­hält­nis von Kran­ken­haus und Kran­ken­kas­se statt. Die Kran­ken­kas­se muss sich nicht dar­auf ver­wei­sen las­sen, ent­schei­dungs­er­heb­li­che Inhal­te durch den Fil­ter eines Drit­ten zu erfah­ren. Der MDK ist näm­lich Drit­ter. Er ist eine eigen­stän­di­ge juris­ti­sche Per­son und unab­hän­gig von der betei­lig­ten Kran­ken­kas­se zu sehen.

Inso­weit führ­te schon 2007 das Sozi­al­ge­richt Duis­burg (SG Duis­burg, Urteil vom 22. Juni 2007, Az. S 9 KR 192/06, Rn. 21, zit. n. openjur.de) zutref­fend aus:

Recht­li­ches Gehör ist im gericht­li­chen Ver­fah­ren dem­je­ni­gen zu gewäh­ren, den die jewei­li­ge Ent­schei­dung bin­det, also den Betei­lig­ten. Das von der Klä­ge­rin gel­tend gemach­te eige­ne Akten­ein­sichts­recht ist Aus­fluss des Grund­sat­zes des recht­li­chen Gehörs, der sowohl grund­ge­setz­lich in Art. 103 Abs. 1 GG ver­bürgt ist als auch in § 62 SGG eine spe­zi­al­ge­setz­li­che Rege­lung für den Bereich des Sozi­al­rechts erfah­ren hat. Es stellt aus Sicht des Gerichts im gericht­li­chen Ver­fah­ren ein Gebot der Waf­fen­gleich­heit dar, wenn nicht nur das abrech­nen­de Kran­ken­haus, son­dern auch die zah­lungs­ver­pflich­te­te Kran­ken­kas­se Ein­sicht in die den strei­ti­gen Abrech­nungs­fra­gen zugrun­de­lie­gen­de Kran­ken­ak­te hat.

BSG-Entscheidung zum Akteinsichtsrecht der Krankenkasse verdient Zustimmung

Auch wenn wir die genaue Urteils­be­grün­dung noch nicht ken­nen: Die Ent­schei­dung ver­dienst Zustim­mung. Denn sie stärkt die Fair­ness im Pro­zess – ein grund­le­gen­des rechts­staat­li­ches Prin­zip, ins­be­son­de­re im Rechts­streit auf Gleich­ord­nungs­ebe­ne. Der Abrech­nungs­streit ist ohne­hin dadurch gekenn­zeich­net, dass eine Schief­la­ge zwi­schen Kran­ken­kas­se und Kran­ken­haus besteht. Die Kran­ken­häu­ser kön­nen auf die Pati­en­ten­ak­te, Erläu­te­run­gen der behan­deln­den Ärz­te, die den Pati­en­ten unmit­tel­bar erlebt haben, und ggf. sogar ihr Zeug­nis im Pro­zess zurück­grei­fen.

Man­che Gerich­te ver­tie­fen die­se Schief­la­ge sogar dadurch, dass die behan­deln­den Ärz­te anstel­le eines Sach­ver­stän­di­gen als „sach­ver­stän­di­ge Zeu­gen“ ver­neh­men und hier­bei kei­ne peni­ble Unter­schei­dung zuläs­si­ger Tat­sa­chen­fra­gen und unzu­läs­si­ger Wer­tungs­fra­gen vor­neh­men.

Vor die­sem Hin­ter­grund stellt es einen ange­mes­se­nen Aus­gleich dar, den Kran­ken­kas­sen die Mög­lich­keit zu geben, im Pro­zess die Plau­si­bi­li­tät des Vor­tra­ges durch Ein­sicht­nah­me in die Behand­lung­un­ter­la­gen selbst zu prü­fen. Das Daten­schutz­in­ter­es­se des Ver­si­cher­ten ist dadurch nicht über Gebühr beein­träch­tigt: Denn die Daten­nut­zung (Patientenakte/Behandlungsunterlagen) durch die Kran­ken­kas­se ist auf die Pro­zess­füh­rung beschränkt. Zustim­mung ver­dient daher auch der rich­tungs­wei­sen­de Arti­kel Harks, Das pro­zes­sua­le Ein­sichts­recht der Kran­ken­kas­sen in Pati­en­ten­ak­ten der Kran­ken­häu­ser, NZS 2013, 247.

Wir vertreten im Abrechnungsstreit bundesweit

Im Bereich der sta­tio­nä­ren Abrech­nungs­prü­fung ist Sebas­ti­an Krah­nert (Rechts­an­walt und Arzt) in unse­rer Kanz­lei ers­ter Ansprech­part­ner. Auf­grund der Abschlüs­se in Medi­zin und Recht – der Zulas­sung als Rechts­an­walt und Appro­ba­ti­on als Arzt – bear­bei­ten wir Streit­fäl­le über sta­tio­nä­re Abrech­nun­gen mit medi­zi­ni­scher Exper­ti­se, kön­nen also MDK-Gut­ach­ten, Pati­en­ten­ak­ten und sons­ti­ge Behand­lungs­un­ter­la­gen, Zeu­gen­aus­sa­gen und Behand­lungs­ver­läu­fe ver­stän­dig wahr­neh­men und kri­tisch wür­di­gen. Damit konn­ten wir in mitt­ler­wei­le zahl­rei­chen Fäl­len erfolg­reich Pro­zes­se für unse­re Man­dant­schaft füh­ren.

Ger­ne kön­nen Sie in Hin­blick auf die Bera­tung und die Ver­tre­tung durch unse­re Kanz­lei unver­bind­lich Kon­takt mit uns auf­neh­men.

Schreibe einen Kommentar

Deine E-Mail-Adresse wird nicht veröffentlicht. Erforderliche Felder sind mit * markiert.

Bitte füllen Sie dieses Feld aus.
Bitte füllen Sie dieses Feld aus.
Bitte gib eine gültige E-Mail-Adresse ein.

Menü