BSG bestätigt: § 7 Abs. 2 S. 3, 4 PrüfvV (2014) stellt eine Ausschlussfrist dar

Wir haben in einem geson­der­ten Arti­kel bereits auf den Ter­mins­be­richt auf­merk­sam gemacht. Jetzt liegt die Ent­schei­dung des Bun­des­so­zi­al­ge­richts im Voll­text vor: § 7 Abs. 2 S. 3, 4 PrüfvV (2014) stellt nach höchst­rich­ter­li­cher Auf­fas­sung eine Aus­schluss­frist dar. Das BSG hat damit die Rechts­auf­fas­sung bestä­tigt, die auch wir in zahl­rei­chen Ver­fah­ren zwi­schen Kran­ken­kas­sen und Kran­ken­häu­sern vehe­ment und mit gro­ßem argu­men­ta­ti­vem Auf­wand ver­tre­ten haben.

Bundessozialgericht bestätigt Rechtsprechung des Landessozialgerichts Baden-Württemberg

Das BSG führt zur strei­ti­gen Fra­ge im Urteil vom 19.11.2019, B 1 KR 33/18 R, aus:

Wäh­rend etwa § 7 Abs 2 Satz 3 und 4 der zwi­schen dem GKV-Spit­zen­ver­band und der DKG geschlos­se­nen, am 1.9.2014 in Kraft getre­te­nen Ver­ein­ba­rung über das Nähe­re zum Prüf­ver­fah­ren nach § 275 Abs 1c SGB V (Prüf­ver­fah­rens­ver­ein­ba­rung – PrüfvV 2014) auf­grund hin­rei­chen­der Ermäch­ti­gung (vgl § 17c Abs 2 KHG; rechts­ähn­lich zB BSG SozR 4–2500 § 129 Nr 7 RdNr 15 ff mwN) mit der Ver­gü­tungs­be­gren­zung auf das Unstrei­ti­ge eine wirk­sa­me, ver­hält­nis­mä­ßi­ge und spe­zi­el­le mate­ri­ell-recht­li­che Aus­schluss­re­ge­lung ent­hält (zutref­fend etwa LSG Baden Würt­tem­berg, Urteil vom 17.4.2018 – L 11 KR 936/17 – juris RdNr 53 = KHE 2018/10), exis­tiert für den betrof­fe­nen Behand­lungs­fall kei­ne gesetz­li­che oder ver­trag­li­che Grund­la­ge, nach der das Kran­ken­haus im Rechts­streit über eine weder ver­jähr­te noch ver­wirk­te Ver­gü­tungs­for­de­rung mit tat­säch­li­chem Vor­brin­gen nach Ablauf bestimm­ter Fris­ten aus­ge­schlos­sen wäre.

Die­se Rechts­auf­fas­sung ist auch von uns zu aller Zeit ver­tre­ten wor­den. § 7 Abs. 2 S. 3, 4 PrüfvV ist bereits dem Wort­laut nach ein­deu­tig eine Aus­schluss­frist. Sys­te­ma­tisch sind sol­che Fris­ten der PrüfvV nicht fremd. Sie dient dem Zweck eines effi­zi­en­ten Prüf­ver­fah­rens und ent­spricht damit der gesetz­ge­be­ri­schen Inten­ti­on. Auch die Ermäch­ti­gungs­grund­la­ge ist hin­rei­chend, denn die Ermäch­ti­gungs­norm ver­mit­telt die Befug­nis zur Ver­ein­ba­rung von Über­sen­dungs­fris­ten, so dass als Kehr­sei­te der­sel­ben Medail­le, eben auch ernst­haf­te Rechts­fol­gen an das Ver­säu­men ent­spre­chen­der Fris­ten geknüpft wer­den dür­fen.

BSG bestätigt: Ausschlussfrist bei verspäteter Unterlagenübersendung nach der PrüfvV

Das BSG hat bestä­tigt: § 7 Abs. 2 S. 3, 4 PrüfvV stellt eine Aus­schluss­frist bei ver­spä­te­ter Unter­la­gen­über­sen­dung dar

Erfreuliche Klarstellung des Bundessozialgerichts: wirksame Ausschlussfrist bei verspäteter Unterlagenübersendung

Auch wenn für die Kran­ken­kas­se der Pro­zess ungüns­tig aus­ging, weil vor Gel­tung der PrüfvV eine ent­spre­chen­de Aus­schluss­frist nicht exis­tier­te, ist erfreu­lich, dass das Bun­des­so­zi­al­ge­richt nun für eine Klar­stel­lung sorgt. Die nach dies­sei­ti­ger Ansicht kaum halt­ba­re Mei­nung, die Ermäch­ti­gungs­grund­la­ge genü­ge nicht, hat dazu geführt, dass die Kran­ken­häu­ser begon­nen haben, aus der PrüfvV die Rosi­nen zu picken. So ver­such­te man, äußerst hohe Anfor­de­run­gen an die Auf­rech­nung hin­ein­zu­le­sen, obwohl die PrüfvV die bis­he­ri­ge Auf­rech­nungs­pra­xis nur ver­ein­heit­li­chen soll­te.

Auf der ande­ren Sei­ten hielt man sich nicht an die Fris­ten aus § 7 Abs. 2 S. 3, 4 PrüfvV zur recht­zei­ti­gen Unter­la­gen­über­sen­dung gebun­den.

Der­ar­ti­gen Ver­su­chen hat das BSG nun­mehr erfreu­li­cher­wei­se eine Absa­ge erteilt. „Pac­ta sunt ser­van­da“: Dies gilt auch für die PrüfvV. Wer die Unter­la­gen nicht voll­stän­dig und recht­zei­tig über­sen­det, trägt die Kon­se­quenz, nur noch den unstrei­ti­gen Betrag bean­spru­chen zu kön­nen. Mit dem dar­über hin­aus­ge­hen­den Betrag ist der Kran­ken­haus­trä­ger bei Frist­ver­säum­nis aus­ge­schlos­sen.

Wir beraten und vertreten Krankenkassen in Auseinandersetzungen zur stationären Abrechnung

Als hoch­spe­zia­li­sier­te Kanz­lei bera­ten und ver­tre­ten wir Gesetz­li­che Kran­ken­ver­si­che­run­gen im Bereich der sta­tio­nä­ren Abrech­nung. Die hier strei­ti­ge Fra­ge haben wir von Anfang an unter Nut­zung der gesam­ten juris­ti­schen Metho­dik zuguns­ten unse­rer Man­dan­ten zuguns­ten der Aus­schluss­frist argu­men­tiert und sind in eini­gen Ver­fah­ren auch in die Beru­fung gegan­gen, wenn die Gerich­te nicht folg­ten und die Ermäch­ti­gungs­grund­la­ge für unzu­rei­chend erach­tet haben. Wir sehen in die­sen Ver­fah­ren jetzt posi­ti­ven Ent­schei­dun­gen ent­ge­gen.

Rechts­an­walt Dr. Sebas­ti­an Krah­nert ist zugleich Arzt und lei­tet unser Team für sta­tio­nä­re Abrech­nungs­strei­tig­kei­ten. Soll­ten Sie recht­li­che Unter­stüt­zung in der­ar­ti­gen Kla­ge­ver­fah­ren wün­schen, neh­men Sie ein­fach Kon­takt mit uns auf.

2 Kommentare. Hinterlasse eine Antwort

  • Maurice Berbuir
    28. Januar 2020 9:50

    Sehr geehr­ter Herr Kol­le­ge Dr. Krah­nert,
    hilf­reich wäre es noch gewe­sen, wenn Sie dar­auf hin­ge­wie­sen hät­ten, dass es sich bei der Aus­sa­ge eben um ein nicht ent­schei­dungs­tra­gen­des obiter dic­tum gehan­delt hat, wel­ches allen­falls einen Aus­blick für eine zukünf­ti­ge Ent­schei­dung des Senats dar­stel­len kann. Es bleibt abzu­war­ten, ob der Senat in aktu­el­ler Beset­zung dann gleich­lau­tend ent­schei­den wird, und es wird ggf. auch fall­grup­pen­be­zo­gen zu beur­tei­len sein, ob bspw. aus vom KH zu ver­tre­ten­den Grün­den über­haupt kei­ne Unter­la­gen vor­ge­legt wur­den (Stich­wort Post­lauf­zei­ten) oder aber nur ein­zel­ne Bele­ge fehl­ten, deren Vor­la­ge sich ggf. aus der Anfor­de­rung nicht ein­deu­tig ergab. Auch wäre ich tat­säch­lich auf eine ver­tief­te Begrün­dung gespannt, wie der Senat aus § 17c Abs. 2 KHG a.F. eine Ermäch­ti­gung her­lei­ten will. Satz 2 bezieht sich ledig­lich auf die Abwei­chung bezüg­lich der Ein­lei­tungs­fris­ten für die KKen, im wei­te­ren wird dann kon­kret nur von Rege­lun­gen über die Über­mitt­lung an die KKen – nicht an den MDK – gespro­chen, eine expli­zi­te Ermäch­ti­gung zur Ver­ein­ba­rung mate­ri­ell-rechtl. Aus­schluss­fris­ten (die dann nicht ein­mal als sol­che benannt wer­den) kann ich da nicht erken­nen. Ein „Roma Locu­ta, Cau­sa fini­ta“ erscheint der­zeit noch etwas ver­früht…
    MfkG, M. Ber­buir

    Antworten
    • Guten Abend Herr Kol­le­ge Ber­buir, es trifft zu, dass es sich um ein obiter dic­tum han­delt, den­noch dürf­ten auch sol­che zur Rechts­klar­heit bei­tra­gen. Ich bin sehr gespannt, ob und in wel­cher Wei­se die Sozi­al­ge­rich­te und Lan­des­so­zi­al­ge­richt die Aus­füh­run­gen auf­grei­fen. Aus mei­ner Sicht ist es übri­gens gera­de nicht so, dass eine Aus­schluss­frist als sol­che bezeich­net wer­den muss, wenn der Rege­lungs­in­halt gera­de eine sol­che Frist regelt. Das unter­schei­det die Über­sen­dungs­frist auch von ande­ren Fris­ten, bei denen die Rechts­fol­ge ein­fach durch die Bezei­chung als Aus­schluss­frist gere­gelt ist. Ob hier tat­säch­lich Fall­grup­pen gebil­det wer­den müs­sen, erscheint mir frag­lich. Ent­schei­dend ist, ob durch das feh­len­de Doku­ment ein (Teil-)betrag unstrei­tig gestellt wer­den könn­te. Natür­lich bleibt es abzu­war­ten, wie das BSG mit wel­cher Begrün­dung ent­schei­den wird, wenn es auf die­se Rechts­fra­ge ankommt. Der ers­te Senat wird im Übri­gen nicht voll­stän­dig neu besetzt. Ich hal­te die immer wie­der geäu­ßer­te Ver­mu­tung, die Lini­en der Recht­spre­chung wür­den sich grund­le­gend ändern, für eben­falls etwas ver­früht. War­ten wir ab, es bleibt span­nend.

      Freund­li­che kol­le­gia­le Grü­ße, Dr. Sebas­ti­an Krah­nert

      Antworten

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