Kodierungsproblem: Prärenales Nierenversagen bei Exsikkose regelmäßig nicht unter N17 zu kodieren

Als Kanz­lei für Medi­zin­recht befas­sen wir uns im Rah­men von Abrech­nungs­aus­ein­an­der­set­zun­gen u.a. mit Kodier­fra­gen. Hier ist es von beson­de­rem Vor­teil, dass Rechts­an­walt Sebas­ti­an Krah­nert zugleich Arzt ist. So ist es leicht mög­lich, medi­zi­ni­sche Hin­ter­grün­de zu erfas­sen und Pro­ble­me zu erken­nen. Eines die­ser Pro­ble­me ist die rich­ti­ge Kodie­rung des prä­re­na­les Nie­ren­ver­sa­gens. Die Kodie­rung der Exsik­ko­se („Aus­tro­ckung“) bzw. Hypo­vo­lä­mie („Min­de­rung des zir­ku­lie­ren­den Volu­mens im Blut“) als aku­tes Nie­ren­ver­sa­gen führt regel­mä­ßig zu Aus­ein­an­der­set­zun­gen zwi­schen Kran­ken­häu­sern und Kran­ken­kas­sen. Wir zei­gen auf, war­um aus unse­rer Sicht ein aku­tes Nie­ren­ver­sa­gen bei blo­ßer Exsik­ko­se regel­mä­ßig nicht geson­dert zu kodie­ren ist.

Prärenales Nierenversagen ist als medizinischer Begriff kodifikatorisch ungenau

Das prä­re­na­le Nie­ren­ver­sa­gen ist im Sin­ne der Deut­schen Kodier­richt­li­ni­en (DKR) und der ICD-10-GM in aller Regel nicht als Nie­ren­ver­sa­gen im Rah­men von Haupt oder Neben­dia­gno­sen zu kodie­ren.

In den meisten Fällen der Exsikkose bzw. Hypovolämie „versagt“ die Niere gar nicht, sondern arbeitet vollkommen physiologisch

Regelmäßig kann bei Exsikkose bzw. Hypovolämie (Volumenmangel) kein akutes Nierenversagen kodiert werden

Regel­mä­ßig kann bei Exsik­ko­se bzw. Hypo­vo­lä­mie kein aku­tes Nie­ren­ver­sa­gen kodiert wer­den

Das prä­re­na­le Nie­ren­ver­sa­gen ist ein Zustand, in dem sich Para­me­ter der Nie­ren­funk­ti­on durch Pro­ble­me „vor“ der Nie­re ver­schlech­tern. So sinkt in der Regel die Diure­se (Harn­aus­schei­dung) und Nie­ren­wer­te (Reten­ti­ons­pa­ra­me­ter) stei­gen an.

Im kli­ni­schen All­tag ist eine Aus­tro­ckung (Exsik­ko­se) bzw. ein Volu­men­man­gel (Hypo­vo­lä­mie) die häu­figs­te Ursa­che hier­für. Die Sym­pto­me des „Nie­ren­ver­sa­gens“ ver­schwin­den in aller Regel voll­stän­dig, wenn der Pati­ent eine ein­fa­che und kos­ten­güns­ti­ge Volu­men­sub­sti­tu­ti­on erhält (Trink­men­ge über­wa­chen; ggf. Flüs­sig­keit infun­die­ren).

Das Bun­des­so­zi­al­ge­richt hat sich zum Begriff des „Ver­sa­gens“ eines Organs im Zusam­men­hang mit Trans­plan­ta­ten geäu­ßert:

Hin­ge­gen bedeu­tet Ver­sa­gen nach sei­nem Wort­laut den Ver­lust der phy­sio­lo­gi­schen Funk­tio­nen des trans­plan­tier­ten Organs als Dau­er­zu­stand. Ein vor­über­ge­hen­der Funk­ti­ons­aus­fall ist hin­ge­gen nur eine Funk­ti­ons­stö­rung. (BSG, 13.11.2012, B 1 KR 14/12 R)

Tat­säch­lich „ver­sa­gen“ die Nie­ren in den meis­ten Fäl­len des prä­re­na­len Nie­ren­ver­sa­gens gar nicht (Wort­laut!). Sie arbei­ten viel­mehr im Rah­men ihrer phy­sio­lo­gi­schen Funk­ti­on. Die Nie­ren sind nicht krank. Denn sie reagie­ren auf Flüs­sig­keits­man­gel durch das Zurück­hal­ten von Was­ser. Radi­kal aus­ge­drückt bewahrt sie den Orga­nis­mus vor dem Tod durch Was­ser­man­gel. Im ech­ten Fall des „Ver­sa­gens“ wür­den Sie das Was­ser gera­de nicht zurück­hal­ten, son­dern es unter Gefähr­dung des Lebens unge­bremst aus­schei­den.

BSG: keine Kodierung von Symptomen, wenn die eigentliche Erkrankung behandelt wird

Das Bun­des­so­zi­al­ge­richt hat sich in der Ver­gan­gen­heit ent­spre­chend bereits zu der pro­ble­ma­ti­schen Kodier­fra­ge geäu­ßert (Urteil vom 23.06.2015, B 1 KR 13/14 R). Dem­nach ist das Nie­ren­ver­sa­gen nicht unter N17.- zu kodie­ren, wenn sich die Grund­er­kran­kung der Exsik­ko­se bzw. Hypo­vo­lä­mie behan­delt und die Sym­pto­me des Nie­ren­ver­sa­gen dadurch voll­stän­dig ver­schwin­den. Denn in die­sem Fall sind die Reten­ti­ons­pa­ra­me­ter und die redu­zier­te Urin­aus­schei­dung nur Sym­pto­me des Volu­men­man­gels. Es liegt nur ein schein­ba­res Nie­ren­ver­sa­gen vor.

Auch Wiki­pe­dia stellt klar, dass das prä­re­na­le Nie­ren­ver­sa­gen in Wirk­lich­keit viel­fach selbst medi­zi­nisch kein Nie­ren­ver­sa­gen dar­stellt, son­dern allen­falls die Vor­stu­fe.

Grund­sätz­lich ist damit nach den Maß­ga­ben der DKR (kei­ne geson­der­te Sym­ptom-Kodie­rung) bei blo­ßem Volu­men­man­gel kein aku­tes Nie­ren­ver­sa­gen im Sin­ne der ICD-10 N17.9 zu kodie­ren.

Abschnitt N17 im ICD-10-GM unterliegt ständiger Änderungen und Anpassungen

Als Aus­druck der Aus­ein­an­der­set­zun­gen um die Kodie­rung des prä­re­na­len Nie­ren­ver­sa­gens bei blo­ßem Volu­men­man­gel zeigt sich auch in den jähr­li­chen Ände­run­gen des ICD-10-GM an ent­spre­chen­der Stel­le. Geht man davon aus, dass der ICD-10-GM die Bedeu­tung des Begriffs „Nie­ren­ver­sa­gen“ defi­niert, auch wenn es sich tat­säch­lich nur um ein Sym­ptom des Volu­men­man­gels han­delt, sind die dor­ti­gen Vor­ga­ben zu beach­ten.

Hydratationszustand als Voraussetzung im ICD-10-GM 2018

Aktu­ell im ICD-10-GM 2018 ent­hält N17 das Inklu­si­vum „Aku­tes prä­re­na­les Nie­ren­ver­sa­gen“. Zugleich besagt der Info-Bereich (2018):

Die o.g. Kri­te­ri­en ent­spre­chen min­des­tens dem Sta­di­um 1 des aku­ten Nie­ren­ver­sa­gens, bei dem ein adäqua­ter, dem kli­ni­schen Zustand ange­pass­ter Hydra­ta­ti­ons­zu­stand zum Zeit­punkt der Mes­sun­gen vor­aus­ge­setzt wird. […] Für die Anwen­dung der Kri­te­ri­en bei Sta­di­um 1 ist ein adäqua­ter, dem kli­ni­schen Zustand ange­pass­ter Hydra­ta­ti­ons­zu­stand zum Zeit­punkt der Mes­sun­gen Vor­aus­set­zung, bei Sta­di­um 2 und 3 gilt die­se Vor­aus­set­zung nicht.

Inso­weit setzt der ICD-10-GM 2018 jeden­falls für das Sta­di­um 1 des Nie­ren­ver­sa­gens einen adäqua­ten Hydra­ta­ti­ons­zu­stand vor­aus. War­um bei den Sta­di­en 2 und 3 kein ange­mes­se­ner Hydra­ta­ti­ons­zu­stand erfor­der­lich sein soll, leuch­tet jedoch nicht unmit­tel­bar ein. Offen­bar han­delt es sich um einen Kom­pro­miss. Aber auch mit einer Begren­zung auf Sta­di­um 1 dürf­te eine Viel­zahl der all­täg­li­chen Volu­men­man­gel-Fäl­le bereits nach dem Wort­laut des ICD-10-GM nicht als aku­tes Nie­ren­ver­sa­gen zu kodie­ren sein.

Adäquate Flüssigkeitszufuhr im ICD-10-GM 2016 noch bei allen drei Stadien verlangt

Der ICD-10-GM 2016 ver­lang­te noch bei allen drei Sta­di­en des Nie­ren­ver­sa­gens einen adäqua­ten Hydra­ta­ti­ons­zu­stand. Dies erfol­ge als Klam­mer­zu­satz. Soweit man bis­wei­len hört, die Klam­mer­zu­sät­ze bezö­gen sich nur auf einen Teil der Anfor­de­run­gen, ist dies nicht über­zeu­gend. Bei ver­nünf­ti­ger Betrach­tung folgt aus dem Wort­laut nicht, dass ein Klam­mer­zu­satz nur für einen Teil­satz gilt, son­dern sich viel­mehr auf den kom­plet­ten Text bezieht. Sowohl Diure­se (Harn­aus­schei­dung) als auch Reten­ti­ons­pa­ra­me­ter (Nie­ren­wer­te) sind dem­nach bei ange­mes­se­ner Bewäs­se­rung zu beur­tei­len. Für eine Dif­fe­ren­zie­rung gibt es kei­nen Grund; auch sprach­lich ist dies nicht zwin­gend.

Konflikt zwischen DKR und ICD-10-GM

Seit der ICD-10-GM Anfor­de­run­gen an die Flüs­sig­keits­zu­fuhr stellt und aus­drück­lich nach Sta­di­en dif­fe­ren­ziert, ist ein Kon­flikt zwi­schen ICD-10-GM und DKR erkenn­bar. Denn medi­zi­nisch bleibt das prä­re­na­le Nie­ren­ver­sa­gen bei inad­äqua­ter Bewäs­se­rung nur ein schein­ba­res Nie­ren­ver­sa­gen. Lässt sich allein durch Her­stel­lung einer adäqua­ten Flüs­sig­keits­zu­fuhr das Sym­ptom­bild behe­ben, sind die Zei­chen des Nie­ren­ver­sa­gen in Wirk­lich­keit nur Sym­pto­me des Volu­men­man­gels. Auch dem Wort­laut nach „ver­sagt“ die Nie­re nicht.

Auf der ande­ren Sei­te inklu­diert der ICD-10-GM das prä­re­na­le Nie­ren­ver­sa­gen aus­drück­lich, dif­fe­ren­ziert aber in der aktu­el­len Fas­sung den Hydra­ta­ti­ons­zu­stand und Sta­di­um. Legt man allein die Wer­tun­gen des ICD-10-GM zugrun­de, dürf­te den­noch viel­fach der ange­pass­te Bewäs­se­rungs­zu­stand maß­geb­lich sein.

Im Ergeb­nis wird daher auch in Zukunft viel­fach ein Kode aus N17.- nicht zu kodie­ren sein, wenn die Reten­ti­ons­wer­te und die ver­min­der­te Urin­aus­schei­dung letzt­lich nur Sym­pto­me des Volu­men­man­gels sind.

Wir beraten und vertreten in Streitfällen über die stationäre Abrechnung

Als medi­zin­recht­li­che Fach­kanz­lei ver­tre­ten wir viel­fach im Bereich der sta­tio­nä­ren Abrech­nung. Wir bli­cken auf eine Erfah­rung von vie­len hun­dert gericht­li­chen Ver­fah­ren zurück. Wenn wir auch Sie bera­ten und ver­tre­ten kön­nen, neh­men Sie Kon­takt mit uns auf.

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