Die Bestimmtheit der Aufrechnung unter der Geltung der PrüfvV

Anforderungen an die Bestimmtheit der Aufrechnung nach der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV)

Seit Ein­füh­rung der PrüfvV sind die Anfor­de­run­gen an die Bestimmt­heit der Auf­rech­nung wie­der umstrit­ten

Im Abrech­nungs­streit zwi­schen Kran­ken­haus und Kran­ken­kas­se hat die Prüfv­ver­fah­rens­ver­ein­ba­rung (PrüfvV) neue recht­li­che Fra­gen auf­ge­wor­fen. Mit die­ser Ver­ein­ba­rung regeln die Ver­trags­part­ner die gut­acht­li­chen Stel­lung­nah­men nach § 275 Abs. 1c SGB V zur Kran­ken­haus­be­hand­lung nach § 39 SGB V. Die ers­te PrüfvV galt für Behand­lungs­fäl­le ab 1. Janu­ar 2015, so dass nun die ers­ten Streit­fäl­le unter der Gel­tung der PrüfvV gericht­lich anhän­gig sind. Häu­fi­ger Streit­punkt ist hier­bei die Bestimmt­heit der Auf­rech­nung.

Rechtliche Grundlage der Aufrechnung

Die Auf­rech­nung war bereits vor der Gel­tung der PrüfvV gän­gi­ge Pra­xis. Nur in Nord­rhein-West­fa­len hat­te der Lan­des­ver­trag nach § 112 SGB V die Auf­rech­nung expli­zit ver­bo­ten. In allen ande­ren Län­dern gal­ten die all­ge­mei­nen Rege­lun­gen des BGB. Das BSG hat mit Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 9/16 R, die­se Pra­xis gebil­ligt. Dem­nach sei­en sowohl die Auf­rech­nungs­er­klä­rung als auch die damit ver­bun­de­ne Til­gungs­be­stim­mung kon­klu­dent ermit­tel­bar. Wir haben in einem ande­ren Blog­bei­trag über die BSG-Ent­schei­dung berich­tet.

Die PrüfvV (2014) regelt die Auf­rech­nungs­mög­lich­keit nun fol­gen­der­ma­ßen:

§ 9 Zah­lungs- und Auf­rech­nungs­re­geln
Die Kran­ken­kas­se kann einen nach Been­di­gung des Vor­ver­fah­rens ein­ver­nehm­lich als bestehend fest­ge­stell­ten oder nach
§ 8 frist­ge­recht mit­ge­teil­ten Erstat­tungs­an­spruch mit einem unstrei­ti­gen Leis­tungs­an­spruch des Kran­ken­hau­ses auf­rech­nen.
Dabei sind der Leis­tungs­an­spruch und der Erstat­tungs­an­spruch genau zu benen­nen.

Die PrüfvV (2016) regelt nun:

§ 10 Zah­lungs- und Auf­rech­nungs­re­geln
Die Kran­ken­kas­se kann einen nach Been­di­gung des Vor­ver­fah­rens ein­ver­nehm­lich als bestehend fest­ge­stell­ten oder nach § 8 mit­ge­teil­ten Erstat­tungs­an­spruch mit einem unstrei­ti­gen Leis­tungs­an­spruch des Kran­ken­hau­ses auf­rech­nen. Dabei sind der Leis­tungs­an­spruch und der Erstat­tungs­an­spruch genau zu benen­nen. Unab­hän­gig von Satz 1 hat eine gege­be­nen­falls not­wen­di­ge Kor­rek­tur der Rech­nung inner­halb von 4 Wochen ab der Mit­tei­lung nach § 8 Satz 1 zu erfol­gen, sofern nicht gegen die leis­tungs­recht­li­che Ent­schei­dung vor­ge­gan­gen wird.
Umstrit­ten ist, ob sich durch den Begriff „genau“ eine Ände­rung gegen­über vor­her gel­ten­den Rechts­la­ge erge­ben soll­te. Dann hät­te die PrüfvV eine Ver­schär­fung der Rege­lun­gen zur Auf­rech­nung mit sich gebracht.

Rechtliche Bewertung der Neuregelung

Auf­grund der Viel­zahl von Fäl­len, die wir im Rah­men der sta­tio­nä­ren Abrech­nungs­prü­fung bear­bei­ten, sind wir mitt­ler­wei­le mit unter­schied­li­chen Mei­nun­gen der Sozi­al­ge­rich­te kon­fron­tiert: Wäh­rend die einen tat­säch­lich eine Ver­schär­fung erbli­cken, sehen die ande­ren eine Fort­gel­tung der alten Rechts­la­ge.

Bereits anläss­lich der dor­ti­gen Urteils­be­spre­chung der BSG-Ent­schei­dung vom 25.10.2016 mein­ten Anwalts­kol­le­gen, dass unter der Gel­tung der PrüfvV das BSG wohl kei­ne höhe­ren Anfor­de­run­gen an die Auf­rech­nung stel­len wer­de als nach der alten Rechts­la­ge. Die­se Auf­fas­sung tei­len wir. Aus unse­rer Sicht spre­chen die bes­se­ren Argu­men­te für eine Aus­le­gung, die zur Fort­gel­tung der frü­he­ren Rechts­la­ge führt.

Zwar spricht der Wort­laut „genau“ in gewis­ser Wei­se für eine Ver­schär­fung. Ver­trä­ge sind jedoch auch, wenn sie nor­mer­set­zend sind, der Aus­le­gung zugäng­lich. Maß­geb­lich ist dabei, was die Par­tei­en unter Berück­sich­ti­gung der Ver­kehrs­sit­te ver­nünf­ti­ger­wei­se ver­ein­ba­ren woll­ten (§§ 133, 157, 242 BGB). Nach die­ser Maß­ga­be spre­chen die bes­se­ren Argu­men­te dafür, die Vor­schrift so zu ver­ste­hen, dass unter dem „genau­en Benen­nen“ auch eine Ermit­tel­bar­keit nach den all­ge­mei­nen gesetz­li­chen Vor­schrif­ten gemeint ist.

Entstehungsgeschichte und Zweck der Regelung sprechen für den Fortbestand der Möglichkeit konkludenten Benennens

In der Ent­ste­hungs­ge­schich­te der Vor­schrift wur­de kran­ken­haus­sei­tig geäu­ßert, dass die Zah­lungs­ver­keh­re nach­voll­zieh­bar sein müss­ten. Die­sem Erfor­der­nis ist auch dann Rech­nung getra­gen, wenn die Auf­rech­nung im Wege der Ver­rech­nung bei Zah­lung mit­tels Sam­melavis vor­her ange­droht wur­de. Dann ist bereits dadurch klar, wel­cher (ver­meint­li­che) öffent­lich-recht­li­che Erstat­tungs­an­spruch zur Auf­rech­nung gebracht wird. Bringt die Auf­rech­nung dann nicht alle „Ein­zel­be­rech­nun­gen“ eines Sam­melavis zu Fall, brin­gen die all­ge­mei­nen Vor­schrif­ten zur Til­gungs­rei­hen­fol­ge hin­rei­chen­de Rechts­si­cher­heit her­ge­stellt ist. Denn die Auf­rech­nung ist dann eine Form der Erfül­lung.

Nicht anders wäre es, wenn die Kran­ken­kas­se auf das Sam­melavis nur unvoll­stän­dig zahlt. Will das Kran­ken­haus dann die offe­ne For­de­rung ein­kla­gen, müss­te es eben­falls – in geschäfts­üb­li­cher und daher auch zumut­ba­rer Wei­se – anhand all­ge­mei­ner Regeln ermit­teln, wel­che kon­kre­ten For­de­run­gen aus wel­chen Behand­lungs­fäl­len offen sind. Dies ist All­tag im Geschäfts­ver­kehr und ent­spricht in jeder Hin­sicht der bis­lang prak­ti­zier­ten Ver­fah­rens­wei­se, die auch das BSG im Jahr 2016 bil­lig­te.

Der eigent­li­che Zweck der Vor­schrift liegt in der bun­des­wei­ten Ver­ein­heit­li­chung der Auf­rech­nungs­mög­lich­keit. Die­se war bis dato nicht über­all mög­lich. So schrei­ben Horndasch/Chudyfüh­ren­de Köp­fe der Deut­schen Gesell­schaft für Medi­zin­con­tro­ling e.V. – in einem Auf­satz (KU Gesund­heits­ma­nage­ment, 1/2015, S. 65–68 [68]; online abruf­bar: hier):

§ 9: Dies nor­miert die bis dato von vie­len Kos­ten­trä­gern bereits prak­ti­zier­te Auf­rech­nung und stellt damit kei­ne wesent­li­che Neue­rung dar.

Da die­se Äuße­rung von der­art pro­mi­nen­ter Stel­le kommt, ist davon aus­zu­ge­hen, dass hier tat­säch­lich kei­ne deut­li­che Ver­schär­fung der Auf­rech­nungs­mo­da­li­tä­ten gewollt war. Zweck war damit vor allem die Ver­ein­heit­li­chung der geschäfts­üb­li­chen Pra­xis.

Der BSG bezeich­net in der o.g. Ent­schei­dung die Auf­rech­nungs­pra­xis unter Anwen­dung der BGB-Til­gungs­re­ge­lun­gen fol­gen­der­ma­ßen (Rn. 30):

[…] die Auf­rech­nung nach Haupt- und Gegen­for­de­rung klar bestimmt […]“

Dass inso­weit die PrüfvV mit dem Begriff des genau­en Bestim­mens einen stren­ge­ren Maß­stab anle­gen woll­te, lässt sich vor die­sem Hin­ter­grund mit Recht bestrei­ten.

Geschäftsüblichkeit als Auslegungskriterium

Die Geschäfts­üb­lich­keit („Ver­kehrs­sit­te“) ist nach §§ 157, 242 BGB für die Aus­le­gung von Ver­trä­gen ein wesent­li­ches Aus­le­gungs­kri­te­ri­um. Wür­de man eine deut­li­che Ver­schär­fung erbli­cken wol­len, ja eine Abkehr von stän­di­ger geschäft­li­cher Pra­xis der Ver­rech­nung, müss­ten hier­für deut­li­che Anhalts­punk­te vor­lie­gen. Die­se sind nicht erkenn­bar. Auch der Wunsch nach einer guten Nach­voll­zieh­bar­keit des Zah­lungs­ver­kehrs greift als Argu­ment nicht, weil auch die all­ge­mei­nen Til­gungs­re­geln des BGB eine hin­rei­chend genaue Erkenn­bar­keit lie­fern. Hier­von ging auch das BSG in o.g. Ent­schei­dung aus. Es hat gera­de die übli­che Geschäfts­pra­xis bestä­tigt, gebil­ligt und als aus­le­gungs­lei­tend aner­kannt.

Kein Verharren am Wortlaut der PrüfvV

Juris­ti­sche Aus­le­gung lebt davon, nicht am Wort­laut zu ver­har­ren. Gera­de bei ver­trag­li­chen Rege­lun­gen kommt dem Rege­lungs­zweck und dem wirk­lich oder hypo­the­tisch Gewoll­ten maß­geb­li­che Bedeu­tung zu. Da nach alle­dem

  • der Wort­laut auch so ver­stan­den wer­den kann, dass „genau­es Benen­nen“ auch unter Rück­griff auf die all­ge­mei­nen Aus­le­gungs­re­geln des BGB erfol­gen kann,
  • der Zweck in der bun­des­wei­ten Ver­ein­heit­li­chung der Auf­rech­nungs­mög­lich­keit liegt und ledig­lich nicht zuor­den­ba­re Zah­lun­gen aus­ge­schlos­sen wer­den soll­ten,
  • die Til­gungs­re­ge­lun­gen des BGB auch bei einer (unbe­stimm­ten) Teil­zah­lung auf eine Sam­mel­rech­nung Anwen­dung fin­den wür­den, deren Anwen­dung also abso­lu­ter Stan­dard im Geschäfts­ver­kehr ist,
  • letzt­lich kei­ne Absicht der Ver­trags­part­ner erkenn­bar war, von der bis­he­ri­gen Pra­xis (die das BSG aus­drück­lich bil­lig­te) qua­li­ta­tiv abzu­wei­chen, und
  • die Ver­trags­part­ner auch nach Ansicht füh­ren­der Medi­zin­con­trol­ler ledig­lich eine bun­des­wei­te Ver­ein­heit­li­chung woll­ten,

spre­chen aus unse­rer Sicht die bes­se­ren Argu­men­te dafür, an die Auf­rech­nung kei­ne stren­ge­ren Anfor­de­run­gen zu stel­len als für die Zeit vor Gel­tung der PrüfvV. Ein schlich­tes Rekur­rie­ren auf den Wort­laut der PrüfvV allein dürf­te vor die­sem Hin­ter­grund zu kurz grei­fen. Nach unse­rer Auf­fas­sung müs­sen Haupt- und Gegen­for­de­rung klar sein. Denn neben dem Auf­rech­nungs­wil­len waren die For­de­run­gen schon nach alter Rechts­la­ge genau benannt, wenn Sie nach den Til­gungs­re­geln ermit­tel­bar waren. Genau ist daher nicht mit aus­drück­lich gleich­zu­set­zen, denn Ziel war es ledig­lich, Klar­heit über die betrof­fe­nen For­de­run­gen zu haben.

Konsequenzen für die Rechtspraxis

Die strei­ti­ge Fra­ge ist gegen­wär­tig nicht höchst­rich­ter­lich geklärt. Es besteht daher eine recht­li­che Unsi­cher­heit für bei­de Sei­ten. Ob sich die hier ver­tre­te­ne Ansicht durch­set­zen wird, ist unklar. Daher soll­ten Kran­ken­häu­ser nicht dar­auf ver­trau­en, allein mit dem Ein­wand der (angeb­lich) unzu­läs­si­gen Auf­rech­nung einen gericht­li­chen Abrech­nungs­streit gewin­nen zu kön­nen. Umge­kehrt dür­fen Kran­ken­kas­sen nicht dar­auf ver­trau­en, dass ihre Auf­rech­nun­gen in jedem Fall Bestand haben wer­den: Dies zwingt wegen der Beson­der­hei­ten des Abrech­nungs­streits, den Anspruch ggf. mit den Mit­teln des Pro­zess­rechts zu sichern.

Wir sind als Kanz­lei für Medi­zin­recht u.a. auf das Füh­ren von Aus­ein­an­der­set­zun­gen über die sta­tio­nä­re Abrech­nung zwi­schen Kran­ken­haus und Kran­ken­kas­se vor Gericht spe­zia­li­siert. Wir ver­fü­gen über Erfah­run­gen aus einer Viel­zahl ent­spre­chen­der Gerichts­ver­fah­ren. Gera­de die fun­dier­ten Kennt­nis­se in Medi­zin und Recht zugleich sind im Abrech­nungs­streit von gro­ßer Hil­fe.

Wir bera­ten und ver­tre­ten auch Sie ger­ne. Neh­men Sie Kon­takt mit uns auf.

Update am 30. Juli 2019: Die Frage ist im Sinne unserer Rechtsauffassung höchstrichterlich entschieden

Das Bun­des­so­zi­al­ge­richt hat die strei­ti­ge Rechts­fra­ge am 30. Juli 2019 ent­schie­den. Aus­weis­lich des Ter­mins­be­richts folgt das BSG dabei der auch von uns dar­ge­stell­ten Rechts­auf­fas­sung, wir berich­ten hier.

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