Die Bestimmtheit der Aufrechnung unter der Geltung der PrüfvV

Anforderungen an die Bestimmtheit der Aufrechnung nach der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV)

Seit Einführung der PrüfvV sind die Anforderungen an die Bestimmtheit der Aufrechnung wieder umstritten

Im Abrechnungsstreit zwischen Krankenhaus und Krankenkasse hat die Prüfvverfahrensvereinbarung (PrüfvV) neue rechtliche Fragen aufgeworfen. Mit dieser Vereinbarung regeln die Vertragspartner die gutachtlichen Stellungnahmen nach § 275 Abs. 1c SGB V zur Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V. Die erste PrüfvV galt für Behandlungsfälle ab 1. Januar 2015, so dass nun die ersten Streitfälle unter der Geltung der PrüfvV gerichtlich anhängig sind. Häufiger Streitpunkt ist hierbei die Bestimmtheit der Aufrechnung.

Rechtliche Grundlage der Aufrechnung

Die Aufrechnung war bereits vor der Geltung der PrüfvV gängige Praxis. Nur in Nordrhein-Westfalen hatte der Landesvertrag nach § 112 SGB V die Aufrechnung explizit verboten. In allen anderen Ländern galten die allgemeinen Regelungen des BGB. Das BSG hat mit Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 9/16 R, diese Praxis gebilligt. Demnach seien sowohl die Aufrechnungserklärung als auch die damit verbundene Tilgungsbestimmung konkludent ermittelbar. Wir haben in einem anderen Blogbeitrag über die BSG-Entscheidung berichtet.

Die PrüfvV (2014) regelt die Aufrechnungsmöglichkeit nun folgendermaßen:

§ 9 Zahlungs- und Aufrechnungsregeln
Die Krankenkasse kann einen nach Beendigung des Vorverfahrens einvernehmlich als bestehend festgestellten oder nach
§ 8 fristgerecht mitgeteilten Erstattungsanspruch mit einem unstreitigen Leistungsanspruch des Krankenhauses aufrechnen.
Dabei sind der Leistungsanspruch und der Erstattungsanspruch genau zu benennen.

Die PrüfvV (2016) regelt nun:

§ 10 Zahlungs- und Aufrechnungsregeln
Die Krankenkasse kann einen nach Beendigung des Vorverfahrens einvernehmlich als bestehend festgestellten oder nach § 8 mitgeteilten Erstattungsanspruch mit einem unstreitigen Leistungsanspruch des Krankenhauses aufrechnen. Dabei sind der Leistungsanspruch und der Erstattungsanspruch genau zu benennen. Unabhängig von Satz 1 hat eine gegebenenfalls notwendige Korrektur der Rechnung innerhalb von 4 Wochen ab der Mitteilung nach § 8 Satz 1 zu erfolgen, sofern nicht gegen die leistungsrechtliche Entscheidung vorgegangen wird.
Umstritten ist, ob sich durch den Begriff “genau” eine Änderung gegenüber vorher geltenden Rechtslage ergeben sollte. Dann hätte die PrüfvV eine Verschärfung der Regelungen zur Aufrechnung mit sich gebracht.

Rechtliche Bewertung der Neuregelung

Aufgrund der Vielzahl von Fällen, die wir im Rahmen der stationären Abrechnungsprüfung bearbeiten, sind wir mittlerweile mit unterschiedlichen Meinungen der Sozialgerichte konfrontiert: Während die einen tatsächlich eine Verschärfung erblicken, sehen die anderen eine Fortgeltung der alten Rechtslage.

Bereits anlässlich der dortigen Urteilsbesprechung der BSG-Entscheidung vom 25.10.2016 meinten Anwaltskollegen, dass unter der Geltung der PrüfvV das BSG wohl keine höheren Anforderungen an die Aufrechnung stellen werde als nach der alten Rechtslage. Diese Auffassung teilen wir. Aus unserer Sicht sprechen die besseren Argumente für eine Auslegung, die zur Fortgeltung der früheren Rechtslage führt.

Zwar spricht der Wortlaut “genau” in gewisser Weise für eine Verschärfung. Verträge sind jedoch auch, wenn sie normersetzend sind, der Auslegung zugänglich. Maßgeblich ist dabei, was die Parteien unter Berücksichtigung der Verkehrssitte vernünftigerweise vereinbaren wollten (§§ 133, 157, 242 BGB). Nach dieser Maßgabe sprechen die besseren Argumente dafür, die Vorschrift so zu verstehen, dass unter dem “genauen Benennen” auch eine Ermittelbarkeit nach den allgemeinen gesetzlichen Vorschriften gemeint ist.

Entstehungsgeschichte und Zweck der Regelung sprechen für den Fortbestand der Möglichkeit konkludenten Benennens

In der Entstehungsgeschichte der Vorschrift wurde krankenhausseitig geäußert, dass die Zahlungsverkehre nachvollziehbar sein müssten. Diesem Erfordernis ist auch dann Rechnung getragen, wenn die Aufrechnung im Wege der Verrechnung bei Zahlung mittels Sammelavis vorher angedroht wurde. Dann ist bereits dadurch klar, welcher (vermeintliche) öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch zur Aufrechnung gebracht wird. Bringt die Aufrechnung dann nicht alle “Einzelberechnungen” eines Sammelavis zu Fall, bringen die allgemeinen Vorschriften zur Tilgungsreihenfolge hinreichende Rechtssicherheit hergestellt ist. Denn die Aufrechnung ist dann eine Form der Erfüllung.

Nicht anders wäre es, wenn die Krankenkasse auf das Sammelavis nur unvollständig zahlt. Will das Krankenhaus dann die offene Forderung einklagen, müsste es ebenfalls – in geschäftsüblicher und daher auch zumutbarer Weise – anhand allgemeiner Regeln ermitteln, welche konkreten Forderungen aus welchen Behandlungsfällen offen sind. Dies ist Alltag im Geschäftsverkehr und entspricht in jeder Hinsicht der bislang praktizierten Verfahrensweise, die auch das BSG im Jahr 2016 billigte.

Der eigentliche Zweck der Vorschrift liegt in der bundesweiten Vereinheitlichung der Aufrechnungsmöglichkeit. Diese war bis dato nicht überall möglich. So schreiben Horndasch/Chudyführende Köpfe der Deutschen Gesellschaft für Medizincontroling e.V.  – in einem Aufsatz (KU Gesundheitsmanagement, 1/2015, S. 65-68 [68]; online abrufbar: hier):

§ 9: Dies normiert die bis dato von vielen Kostenträgern bereits praktizierte Aufrechnung und stellt damit keine wesentliche Neuerung dar.

Da diese Äußerung von derart prominenter Stelle kommt, ist davon auszugehen, dass hier tatsächlich keine deutliche Verschärfung der Aufrechnungsmodalitäten gewollt war. Zweck war damit vor allem die Vereinheitlichung der geschäftsüblichen Praxis.

Der BSG bezeichnet in der o.g. Entscheidung die Aufrechnungspraxis unter Anwendung der BGB-Tilgungsregelungen folgendermaßen (Rn. 30):

“[…] die Aufrechnung nach Haupt- und Gegenforderung klar bestimmt […]”

Dass insoweit die PrüfvV mit dem Begriff des genauen Bestimmens einen strengeren Maßstab anlegen wollte, lässt sich vor diesem Hintergrund mit Recht bestreiten.

Geschäftsüblichkeit als Auslegungskriterium

Die Geschäftsüblichkeit („Verkehrssitte“) ist nach §§ 157, 242 BGB für die Auslegung von Verträgen ein wesentliches Auslegungskriterium. Würde man eine deutliche Verschärfung erblicken wollen, ja eine Abkehr von ständiger geschäftlicher Praxis der Verrechnung, müssten hierfür deutliche Anhaltspunkte vorliegen. Diese sind nicht erkennbar. Auch der Wunsch nach einer guten Nachvollziehbarkeit des Zahlungsverkehrs greift als Argument nicht, weil auch die allgemeinen Tilgungsregeln des BGB eine hinreichend genaue Erkennbarkeit liefern. Hiervon ging auch das BSG in o.g. Entscheidung aus. Es hat gerade die übliche Geschäftspraxis bestätigt, gebilligt und als auslegungsleitend anerkannt.

Kein Verharren am Wortlaut der PrüfvV

Juristische Auslegung lebt davon, nicht am Wortlaut zu verharren. Gerade bei vertraglichen Regelungen kommt dem Regelungszweck und dem wirklich oder hypothetisch Gewollten maßgebliche Bedeutung zu. Da nach alledem

  • der Wortlaut auch so verstanden werden kann, dass “genaues Benennen” auch unter Rückgriff auf die allgemeinen Auslegungsregeln des BGB erfolgen kann,
  • der Zweck in der bundesweiten Vereinheitlichung der Aufrechnungsmöglichkeit liegt und lediglich nicht zuordenbare Zahlungen ausgeschlossen werden sollten,
  • die Tilgungsregelungen des BGB auch bei einer (unbestimmten) Teilzahlung auf eine Sammelrechnung Anwendung finden würden, deren Anwendung also absoluter Standard im Geschäftsverkehr ist,
  • letztlich keine Absicht der Vertragspartner erkennbar war, von der bisherigen Praxis (die das BSG ausdrücklich billigte) qualitativ abzuweichen, und
  • die Vertragspartner auch nach Ansicht führender Medizincontroller lediglich eine bundesweite Vereinheitlichung wollten,

sprechen aus unserer Sicht die besseren Argumente dafür, an die Aufrechnung keine strengeren Anforderungen zu stellen als für die Zeit vor Geltung der PrüfvV. Ein schlichtes Rekurrieren auf den Wortlaut der PrüfvV allein dürfte vor diesem Hintergrund zu kurz greifen. Nach unserer Auffassung müssen Haupt- und Gegenforderung klar sein. Denn neben dem Aufrechnungswillen waren die Forderungen schon nach alter Rechtslage genau benannt, wenn Sie nach den Tilgungsregeln ermittelbar waren. Genau ist daher nicht mit ausdrücklich gleichzusetzen, denn Ziel war es lediglich, Klarheit über die betroffenen Forderungen zu haben.

Konsequenzen für die Rechtspraxis

Die streitige Frage ist gegenwärtig nicht höchstrichterlich geklärt. Es besteht daher eine rechtliche Unsicherheit für beide Seiten. Ob sich die hier vertretene Ansicht durchsetzen wird, ist unklar. Daher sollten Krankenhäuser nicht darauf vertrauen, allein mit dem Einwand der (angeblich) unzulässigen Aufrechnung einen gerichtlichen Abrechnungsstreit gewinnen zu können. Umgekehrt dürfen Krankenkassen nicht darauf vertrauen, dass ihre Aufrechnungen in jedem Fall Bestand haben werden: Dies zwingt wegen der Besonderheiten des Abrechnungsstreits, den Anspruch ggf. mit den Mitteln des Prozessrechts zu sichern.

Wir sind als Kanzlei für Medizinrecht u.a. auf das Führen von Auseinandersetzungen über die stationäre Abrechnung zwischen Krankenhaus und Krankenkasse vor Gericht spezialisiert. Wir verfügen über Erfahrungen aus einer Vielzahl entsprechender Gerichtsverfahren. Gerade die fundierten Kenntnisse in Medizin und Recht zugleich sind im Abrechnungsstreit von großer Hilfe.

Wir beraten und vertreten auch Sie gerne. Nehmen Sie Kontakt mit uns auf.

Update am 30. Juli 2019: Die Frage ist im Sinne unserer Rechtsauffassung höchstrichterlich entschieden

Das Bundessozialgericht hat die streitige Rechtsfrage am 30. Juli 2019 entschieden. Ausweislich des Terminsberichts folgt das BSG dabei der auch von uns dargestellten Rechtsauffassung, wir berichten hier.

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