Ereignisrekorder: keine stationäre Behandlung abrechenbar

Kanz­lei­er­folg in einem Ereig­nis­re­kor­der-Fall: In einem Abrech­nungs­streit zwi­schen Kran­ken­haus und Kran­ken­kas­se konn­ten wir erfolg­reich den Rück­for­de­rungs­an­spruch einer gesetz­li­chen Kran­ken­kas­se rea­li­sie­ren. Das Kran­ken­haus hat­te einem Ver­si­cher­ten einen Ereig­nis­re­kor­der implan­tiert. Auf­nah­me und Ent­las­sung erfolg­ten tag­gleich. Strei­tig war nun, ob die Implan­ta­ti­on des Ereig­nis­re­kor­ders als sta­tio­nä­re Behand­lung abre­chen­bar ist.

Die anwalt­lich ver­tre­te­ne Gegen­sei­te ver­moch­te auf die ver­tief­te recht­li­che Argu­men­ta­ti­on unse­rer Kanz­lei nicht mehr inhalt­lich zu erwi­dern. Sie erkann­te die Kla­ge­for­de­rung an. Wir zei­gen hier den Hin­ter­grund des Fal­les über­blicks­ar­tig auf:

Ereignisrekorder können in der Regel ambulant implantiert werden

Ereignisrekorder: Implantation nicht stationär abrechenbar

Ereig­nis­re­kor­der: Sie könn­ten in der Regel ambu­lant implan­tiert wer­den; eine sta­tio­nä­re Leis­tungs­er­brin­gung ist regel­mä­ßig nicht abre­chen­bar

Die Implan­ta­ti­on eines Ereig­nis­re­kor­ders (Event Recor­der) kann in aller Regel auch ambu­lant erfol­gen. Dies ist geleb­te medi­zi­ni­sche Pra­xis in Deutsch­land. Pro­ble­ma­tisch ist aber die Ver­gü­tung der Implan­ta­ti­on in der ver­trags­ärzt­li­chen Ver­sor­gung. Wäh­rend nach der GOÄ eine Abrech­nung mög­lich ist (auch hier), besteht eine sol­che Abre­chen­bar­keit im ambu­lan­ten Sek­tor zulas­ten der GKV gegen­wär­tig nicht. Allein aus medi­zi­ni­scher Sicht ist die Implan­ta­ti­on gleich­wohl (in aller Regel) ambu­lant mög­lich. Es han­delt sich um einen mini­mal­in­va­si­ven Ein­griff, bei dem der Arzt den Rekor­der unter die Haut ver­bringt. Hier­für bedarf es eines klei­nen Haut­schnitts. Es genügt oft eine ört­li­che Betäu­bung. Wesent­li­che Risi­ken sind etwa Über­emp­find­lich­keits­re­ak­tio­nen, Nar­ben­bil­dun­gen oder Wund­hei­lungs­stö­run­gen. Zu den Kom­pli­ka­tio­nen ins­ge­samt ver­wei­sen wir auf eine Mus­ter-Pati­en­ten­auf­klä­rung eines Her­stel­lers.

Grün­de dafür, vor der Behand­lung eine sta­tio­nä­re Leis­tungs­er­brin­gung für erfor­der­lich zu hal­ten, gibt es in aller Regel nicht.

Nach § 39 SGB V sind allein medizinische Aspekte für die Beurteilung der Erforderlichkeit der stationären Behandlung maßgeblich

Aus § 39 SGB V folgt in stän­di­ger Recht­spre­chung, dass nur medi­zi­ni­sche Aspek­te für die Beur­tei­lung der Erfor­der­lich­keit maß­geb­lich sind. Die Recht­spre­chung ver­tritt zudem, dass weder Defi­zi­te in der ambu­lan­ten Ver­sor­gung noch die Nicht­ab­re­chen­bar­keit einer Leis­tung im ambu­lan­ten Sek­tor die Erfor­der­lich­keit der sta­tio­nä­ren Behand­lung begrün­den kön­nen.

Die­ser Umstand trat vor allem in Ent­schei­dun­gen zu Tage, die umstrit­te­ne bzw. „grenz­wer­ti­ge“ GKV-Leis­tun­gen zum Gegen­stand hat­ten, etwa im Bereich der Adi­po­si­tas-Chir­ur­gie. Wenn eine Leis­tung ambu­lant erbring­bar, aber nicht abre­chen­bar ist, begrün­det die­ser Umstand (für sich genom­men) nicht die Erfor­der­lich­keit der sta­tio­nä­ren Behand­lung.

Glei­ches gilt auch hier: Ein Ereig­nis­re­kor­der kann grund­sätz­lich (aus medi­zi­ni­scher Sicht) ambu­lant implan­tiert wer­den, weil es sich sich nur um einen Kleinstein­griff han­delt. Wenn nicht gera­de aty­pi­sche Grün­de des Ein­zel­fal­les vor­lie­gen, gibt es regel­mä­ßig kei­nen Grund, die­se Leis­tung sta­tio­när zu erbrin­gen.

Daher muss­te das Kran­ken­haus der Kran­ken­kas­se die dar­aus fol­gen­de Über­zah­lung zurück­zah­len. Es han­delt sich um einen Fall pri­mä­rer Fehl­be­le­gung. Zurück­zu­zah­len war daher die gesam­te Ver­gü­tung für die sta­tio­nä­re Leis­tung. Die Kran­ken­kas­se muss sich auch nicht auf fik­ti­ve Alter­na­tiv­ver­gü­tun­gen oder die Mate­ri­al­kos­ten ver­wei­sen las­sen.

Dies gilt unab­hän­gig davon, ob eine tag­glei­che Ent­las­sung erfolgt oder der Ver­si­cher­te sta­tio­när über­nach­tet. Denn in der Regel wird die Inan­spruch­nah­me der beson­de­ren Mit­tel des Kran­ken­hau­ses weder am Tage noch in der Nacht erfor­der­lich sein.

Vertretung im Rahmen stationärer Abrechnungsauseinandersetzungen

Als medi­zin­recht­li­che Kanz­lei ver­tre­ten wir im Rah­men sta­tio­nä­rer Abrech­nungs­aus­ein­an­der­set­zun­gen. Schwer­punkt­mä­ßig bear­bei­tet Rechts­an­walt Krah­nert die­se Fäl­le, der zugleich Arzt ist. Gera­de die­se Dop­pel­qua­li­fi­ka­ti­on ermög­licht eine ziel­füh­ren­de Man­dats­be­ar­bei­tung.

In die­sem Arti­kel kön­nen wir nur eine Über­blick über die Hin­ter­grün­de des Fal­les geben. Er ersetzt kei­ne Bera­tung im Ein­zel­fall und kei­ne ver­tief­te Argu­men­ta­ti­on. Ger­ne kön­nen Sie Kon­takt mit uns auf­neh­men, wenn wir auch Sie bei der Bear­bei­tung strei­ti­ger Kran­ken­haus­ab­rech­nun­gen unter­stüt­zen kön­nen.

14 Kommentare. Hinterlasse eine Antwort

  • Dr. Uwe Neiser
    14. September 2018 8:07

    Soweit so gut. For­mal juris­tisch. Und wie soll dann die­se ambu­lan­te Leis­tung, die medi­zi­nisch sinn­voll ist (in meh­re­ren Leit­li­ni­en- Bsp. Syn­ko­pe- ver­an­kert) erbracht wer­den, wenn sie nicht ver­gü­tet wird? Rein öko­no­misch kön­nen sich die Leis­tungs­er­brin­ger ja nur von der Leis­tung zurück­zie­hen- also die medi­zi­nisch sinn­vol­le Leis­tung dem Pati­en­ten „vor­ent­hal­ten“.

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    • Am ehes­ten ist hier mei­nes Erach­tens das Ein­ho­len einer Kos­ten­zu­sa­ge im Vor­feld der Behand­lung sinn­voll. Zu Ihrem Kom­men­tar: Sie kön­nen genau­so die Fra­ge stel­len, wie die medi­zi­nisch sinn­vol­le Leis­tung sta­tio­när erbracht wer­den soll, wenn sie nicht ver­gü­tet wird. Denn auch dafür besteht (eben­so wenig wie im ambu­lan­ten Bereich) die recht­li­che Grund­la­ge. Die sta­tio­nä­re Behand­lung ist nicht das „Auf­fang­be­cken“. Wenn die Behand­lung ambu­lant erbring­bar ist, muss letzt­lich die Behand­lung und Ver­gü­tung auch in die­sem Set­ting erfol­gen. Ich weiß, dass auch dort die Abre­chen­bar­keit nicht gege­ben ist. Aber war­um soll sie dann des­halb sta­tio­när mög­lich sein?

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      • Holger Schaffrath
        29. September 2018 21:29

        Ant­wort auf Herrn Krah­nerts Kom­men­tar vom 29.9. auf Herrn Dr. Nei­sers Bei­trag vom 14.9.:

        Genau des­halb! In mei­nem wei­te­ren Kom­men­tar von heu­te wei­ter unten habe ich das pole­misch nach „Zur Stra­fe.. sta­tio­när“ begrün­det.

        Kon­kret: Event­re­kor­der sind seit weit mehr als 10:Jahren auch in Deutsch­land im kli­ni­schen Ein­satz, wur­den damals im Kran­ken­haus ein­ge­führt, gel­ten mit­hin – zumin­dest im Zusam­men­hang mit rhyth­mo­lo­gi­schen Behand­lun­gen – als in die sta­tio­nä­re Ver­sor­gung ein­ge­führt (in sofern die­se dort ver­gü­tet wer­den) und wur­den dort auch nie expli­zit „her­aus­ge­nom­men“, was nur der G‑BA per 137c Absatz 1 schaf­fen könn­te, Diver­se NUB Anfra­gen von Kran­ken­häu­sern lau­fen auf den Sta­tus 2 hin­aus. Event­re­kor­der wur­den aber auch nie in den ambu­lan­ten Sek­tor per 135 ein­ge­führt, wofür sich bis­lang kei­ner der Antrags­be­rech­tig­ten her­gab. (Ich schaue da bewusst nicht allein auf den GKV-SV!) Man kann nun die Her­stel­ler bezich­ti­gen, wenn sie ab 2013 die Chan­ce des 137e nicht nutz­ten. Nicht aus­ge­schlos­sen ist, dass eine Erpro­bung nach 137e bis heu­te nicht abge­schlos­sen wäre. Also bleibt es (seit 2015) beim 137c Absatz 3 für den Event­re­kor­der und schon den kön­nen die Instan­zen der Sozi­al­ge­rich­te bekannt­lich im Ein­zel­fall aus­le­gen „wie es passt“. Der „Trick“ über §39 SGB V bei ambu­lant-ver­däch­ti­gen Metho­den ohne G‑BA Nut­zen­be­wer­tung ist anschei­nend nicht con­tra legem, aber offen­bart in die­sem Fall auch eine Ahnung von dem, was hin­ter der Fas­sa­de in der Selbst­ver­wal­tung gespielt wird, wenn sich nie­mand um die regel­haf­te ambu­lan­te Ver­gü­tungs­fä­hig­keit schert und das Spiel in der Bin­nen­kon­trol­le fest­hält, wo die Kas­se am Geld­hahn sitzt. Die einen machen es dann eben nicht mehr, wenn es die ande­ren nicht mehr zah­len – genau­so auch anders her­um. Pati­ent am Ende der Inter­es­sens­ket­te.
        Soll man über den „GOÄ Ver­gleich“ in die­sem Fall also jubeln? Ich fra­ge mich als Nicht­ju­rist jetzt nicht, ob die­ses Urteil denn nicht auch irgend­wo rechts­wid­rig ist. Als Kran­ken­haus wür­de ich mich nur schwer mit dem Ver­gleich abfin­den kön­nen und hät­te im ers­ten Moment vom Ärger getra­gen­de Lust in die nächs­te Instanz zu zie­hen. Das Pro­blem wird aber durch die Judi­ka­ti­on nicht zu lösen sein und die Rechts­ver­tre­tung der „sieg­rei­chen“ Kran­ken­kas­se hat soweit in die­sem Fall nichts wei­ter als ihren Job respek­ta­bel gemacht. Für Jubel oder Stolz dar­über hin­aus sehe ich kei­nen Anlass, wenn aus dem Ein­zel­fall nichts wei­ter folgt. Dann „ver­sagt auch das legis­la­ti­ve Sys­tem“ an die­ser Stel­le.

        (Die­ser Kom­men­tar wur­de abge­ge­ben, nach­dem schon wei­te­re – wei­ter unten – ver­fasst waren. Der Bei­trag von Dr. Nei­ser vom 14.9. wur­de für mich lei­der erst am 29.9. mit der Ant­wort von Herrn Krah­nert sicht­bar.)

  • Holger Schaffrath
    15. September 2018 9:49

    Sehr geehr­te Damen und Her­ren,

    Ich ken­ne das Pro­blem aus der Pati­en­ten­sicht aus dem Fami­li­en­kreis, wo das KH den Pati­en­ten am Ende eines Ein­wei­sungs- und Ent­las­sungs­ma­ra­thons „wider­wil­lig“ mit einem Event­re­kor­der ver­sorg­te.

    Wie ist der „nor­ma­le“ Fall zu bewer­ten, wenn sich der Pati­ent mit einer ver­trags­ärzt­li­chen sta­tio­nä­ren Ein­wei­sung mit ent­spre­che­ner Haupt­dia­gno­se im KH vor­stellt und es sich dort – vor Ent­schei­dung des KH zur sta­tio­nä­ren Auf­nah­me – abge­zeich­net, dass zwar eine Behand­lungs­not­wen­dig­keit des Pati­en­ten besteht, die­se jedoch „eigent­lich“ auch ver­trags­ärzt­lich zu erbrin­gen wäre, es aber in die­sem Fal­le an leis­tungs­wil­li­gen Ver­trags­ärz­ten man­gelt, was hier ins­be­son­de­re aus Grün­den der feh­len­der EBM-Ver­güt­bar­keit nach­voll­zieh­bar begrün­det wer­den kann.
    Somit sieht sich das KH in der Behand­lungs­pflicht, führt die­se Behand­lung durch und ent­lässt den Pati­en­ten unter Beach­tung der Gebo­te nach §§ 2, 12 SGB V noch am glei­chen Tag. Eine Abrech­nung nach DRG ver­bie­tet sich dann. Muss die Kas­se die Abrech­nung über GOÄ und Sach­kos­ten sofort „Ohne Wei­te­res / Ohne Vor­he­ri­ges„ akzep­tie­ren? Wel­che nega­ti­ven Fol­gen könn­te die­ses Vor­ge­hen für das KH post ex noch haben? Muss das KH for­mal eine vom Pati­en­ten bei­zu­brin­gen­de Kos­ten­über­nah­me­er­klä­rung sei­ner Kas­se ein­for­dern, bevor es die Leis­tung ambu­lant erbrin­gen kann? Oder rech­net es bes­ser erst­mal per DRG ab, um sich dann klag­los auch mit der GOÄ Abrech­nung zufrie­den zu geben?

    Viel­leicht hilft das allen Betei­lig­ten prag­ma­tisch und unbü­ro­kra­tisch wei­ter, solan­ge der Event­re­kor­der noch nicht im EBM ist.

    Bes­ten Dank im vor­aus für Ihre Mei­nung dazu.

    Antworten
    • Guten Tag Herr Schaf­f­rath,

      für das Kran­ken­haus kann es so enden, dass es letzt­lich kom­plett leer aus­geht, weil eine Abrech­nung nach der GOÄ gegen­über den Kran­ken­kas­sen auch nicht mög­lich ist. Es gibt kei­nen „Rück­fall“ auf Sach­kos­ten oder die GOÄ. Für eine ambu­lan­te Behand­lung im Kran­ken­haus müss­te die Pro­ze­dur zudem in den Kata­log nach § 115b SGB V (AOP-Kata­log) auf­ge­nom­men sein. Letzt­lich lässt sich das Pro­blem aktu­ell nur so lösen, dass die Kos­ten­über­nah­me im Ein­zel­fall vor­ab mit der Kran­ken­kas­se geklärt wird. Grund­sätz­lich han­delt es sich jedoch gegen­wär­tig um einen „Feh­ler“ im Abrech­nungs­sys­tem, der nur durch eine Anpas­sung der Ver­gü­tungs­re­geln (für die Zukunft) gelöst wer­den kann. Bis dahin soll­te eine Kos­ten­über­nah­me­er­klä­rung im Ein­zel­fall in Vor­ab-Abspra­che mit der Kran­ken­kas­se in den meis­ten Fäl­len hel­fen.

      Freund­li­che Grü­ße
      Sebas­ti­an Krah­nert

      Antworten
      • Holger Schaffrath
        16. September 2018 19:11

        Sehr geehr­ter Herr Krah­nert, für Ihre promp­te Ant­wort möch­te ich mich herz­lich bedan­ken. Also muss der Pati­ent dar­auf ver­trau­en, dass sich sein Kran­ken­haus oder Ver­trags­arzt für ihn bei sei­ner Kas­se ein­setzt oder muss der Pati­ent dann wie beim Zahn­arzt einen Heil-und Kos­ten­plan dem Kran­ken­haus vor­wei­sen, damit die­ses die ange­zeig­te und not­wen­di­ge Behand­lung vor­nimmt. In dem Fall in unse­rer Fami­lie hat es nach Indi­ka­ti­ons­stel­lung 3 Wochen gedau­ert, bis der Pati­ent doch ambu­lant im Kran­ken­haus den Event­re­kor­der bekom­men hat. Irgend­wer hat­te das dann wohl doch für ihn geklärt. Was für ein Irr­witz, ist das nicht qua­si auch schon „eine Art Sys­tem­ver­sa­gen“?

        Mit bes­ten Grü­ßen
        H. Schaf­f­rath

  • PD Dr.med. Ole-A Breithardt
    16. September 2018 19:45

    Ja, das ist ein Sys­tem­ver­sa­gen! Es gibt aus kar­dio­lo­gi­scher Sicht in inter­na­tio­na­len Leit­li­ni­en klar for­mu­lier­te Indi­ka­ti­on für einen implan­tier­ba­ren Ereig­nis­re­kor­der. Die deut­schen Kran­ken­ver­si­che­run­gen steh­len sich hier aus rein öko­no­mi­schen Moti­ven aus der Ver­ant­wor­tung! Im inter­na­tio­na­len Ver­gleich pein­lich und ein Nach­teil für die Ver­si­cher­ten!
    Das die RA-Kanz­lei hier juris­tisch erfolg­reich für die Kran­ken­ver­si­che­rung gear­bei­tet hat mag fach­lich ein Erfolg sein, ist aber eine wei­te­re Ent­schei­dung gegen eine gute Medi­zin!

    NB! Sicher muss die Indi­ka­ti­on immer gut begrün­det und fun­diert sein, was bei zu leich­ter „Frei­ga­be“ der Ver­gü­tung sicher nicht immer der Fall ist!

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    • Guten Abend Herr Dr. Breit­hardt,

      vie­len Dank für Ihren Kom­men­tar. An der Indi­ka­ti­on zwei­felt nie­mand. Es geht dar­um, dass die Implan­ta­ti­on im ambu­lan­ten Sek­tor erfol­gen müss­te. Den recht­li­chen Hin­ter­grund haben wir auf­ge­zeigt (Vor­rang der ambu­lan­ten Behand­lung nach medi­zi­ni­scher Maß­ga­be).

      Eine Kran­ken­kas­se ist zum öko­no­mi­schen Arbei­ten gesetz­lich ver­pflich­tet, ein Kran­ken­haus zumin­dest aus betriebs­wirt­schaft­li­cher Logik her­aus. In der Viel­zahl unse­rer Ver­fah­ren haben wir so man­che Merk­wür­dig­keit auch auf Kran­ken­haus­sei­te gese­hen: künst­li­ches Fall­split­ting, weil zwei Fall­pau­scha­len meist bes­ser sind als eine; „krea­ti­ve“ Kodier­va­ri­an­ten usw.

      Hier kann ich die Doku „Ope­rie­ren und kas­sie­ren“ (ARD) sehr emp­feh­len. Ich den­ke, der Vor­wurf öko­no­mi­scher Eigen­in­ter­es­sen ist stets mit Vor­sicht zu genie­ßen, weil er meist als Bume­rang zurück­kom­men kann.

      Es gibt auch Blogs, in denen Kanz­lei­en Erfol­ge „auf Kran­ken­haus­sei­te“ ver­öf­fent­li­chen. Es ist mal so und mal so. Ich fin­de es ver­wun­der­lich, dass die­ses Pro­blem hier noch immer nicht rich­tig gelöst ist, obwohl seit Jah­ren bekannt. Letzt­lich liegt hier der Kern des Pro­blems. Aller­dings sind dar­an nicht die Kran­ken­kas­sen schuld.

      Übri­gens muss nicht nur die Indi­ka­ti­ons­stel­lung als sol­che gut begrün­det sein, son­dern auch die Indi­ka­ti­on zur sta­tio­nä­ren Ver­sor­gung.

      Freund­li­che Grü­ße
      Sebas­ti­an Krah­nert

      Antworten
  • PD Dr.med. Ole-A.Breithardt
    17. September 2018 0:39

    Dan­ke für die rasche Ant­wort – for­mal juris­tisch haben Sie natür­lich Recht!!!

    Sie schrei­ben wei­ter oben jedoch auch selbst:
    „Für eine ambu­lan­te Behand­lung im Kran­ken­haus müss­te die Pro­ze­dur zudem in den Kata­log nach § 115b SGB V (AOP-Kata­log) auf­ge­nom­men sein. Letzt­lich lässt sich das Pro­blem aktu­ell nur so lösen, dass die Kos­ten­über­nah­me im Ein­zel­fall vor­ab mit der Kran­ken­kas­se geklärt wird. Grund­sätz­lich han­delt es sich jedoch gegen­wär­tig um einen “Feh­ler” im Abrech­nungs­sys­tem, der nur durch eine Anpas­sung der Ver­gü­tungs­re­geln (für die Zukunft) gelöst wer­den kann. Bis dahin soll­te eine Kos­ten­über­nah­me­er­klä­rung im Ein­zel­fall in Vor­ab-Abspra­che mit der Kran­ken­kas­se in den meis­ten Fäl­len hel­fen.“

    Vie­le Kran­ken­kas­sen blo­ckie­ren hier mas­siv, beim Ver­such eine Kos­ten­zu­sa­ge ein­zu­ho­len wer­den hier oft Aus­sa­gen getrof­fen wie „Das geneh­mi­gen wir nie vor­ab. Machen Sie mal, dann prü­fen wir hin­ter­her“ – das bringt nie­man­den wei­ter. Irgend­wann kommt dann doch die Ableh­nung. Die implan­tier­ba­ren Ereig­nis­re­kor­der gibt es nun inzwi­schen seit über 10 Jah­ren und die Ver­gü­tung ist immer noch nicht geklärt.…

    DOCH, an dem Kern des Pro­blems sind in erheb­li­chem Aus­maß auch die Kran­ken­kas­sen schuld, da man sich stand­haft wei­gert Jahr für Jahr die medi­zi­nisch aus­ge­spro­che­nen Indi­ka­tio­nen anzu­er­ken­nen und hier eine ange­mes­se­ne Ver­gü­tung anzu­er­ken­nen. Die ent­spre­chen­den Fach­ge­sell­schaf­ten machen hier regel­mä­ßig ent­spre­chen­de Vor­schlä­ge die nicht berück­sich­tigt wer­den.
    Wir kön­nen dies hier nicht aus­dis­ku­tie­ren – die ein­schlä­gi­gen reis­se­ri­schen ARD Doku­men­ta­tio­nen ken­ne ich natür­lich – da ist natür­lich wie so oft in Ansät­zen ein Körn­chen Wahr­heit drin, aber eben bei wei­tem auch nicht die gan­ze Wahr­heit.

    Wir behan­deln vie­le sehr alte Pati­en­ten. Erklä­ren Sie mal einer 75jährigen Frau, dass bei der 100 jäh­ri­gen Mut­ter die sie zu Hau­se müh­se­lig mit Hil­fe eines Pfle­ge­diens­tes ver­sorgt, die Ope­ra­ti­on zum Schritt­mach­er­wech­sel grund­sätz­lich ambu­lant durch­ge­führt wer­den soll und sie dann bit­te die 100 jäh­ri­ge früh Mor­gens brin­gen und Abends nach 1h tie­fer Anal­go­se­die­rung (ugs. „Nar­ko­se“) und Schnitt, Naht und mit der Vor­ga­be den Arm nicht zu bewe­gen und auf eine Nach­blu­tung zu ach­ten dann wie­der selbst abho­len soll, am bes­ten noch mit 20 km Anfahrt. Das ist für die 75 jäh­ri­ge und die 100 jäh­ri­ge gebrech­li­che Mut­ter nicht so ein­fach – juris­tisch aber eine kla­re Sache … ambu­lant geht vor … wenn man hier die Not­wen­dig­keit zur sta­tio­nä­ren Behand­lung dem MDK erläu­tern will hat man for­mal schlech­te Kar­ten, das Geburts­da­tum und die äus­se­ren Umstän­de rei­chen hier regel­mä­ßig in der Papier­form nicht… in der Rea­li­tät stellt sich das anders dar.

    wenn da mal ein ARD Doku­team mit der Kame­ra vor­be­kom­men wür­de, dann wäre das Votum der Gesell­schaft ein­deu­tig auf der Sei­te „bes­ser mal eine Nacht sta­tio­när“!

    Als betrof­fe­ner Chef­arzt weiss ich auch, dass die Indi­ka­ti­on zur sta­tio­nä­ren Ver­sor­gung begrün­det sein muss. Dem Kran­ken­haus ist auf­er­legt bei jedem Pati­en­ten die Indi­ka­ti­on der sta­tio­nä­ren Ein­wei­sung die vom nie­der­ge­las­se­nen Kol­le­gen aus­ge­pro­chen wur­de noch­mals zu „prü­fen“. Wenn man dann aber nach vor­sta­tio­nä­rer Unter­su­chung (Labor, Ultra­schall, kör­per­li­che Unter­su­chung etc) die sta­tio­nä­re Behand­lung als Kran­ken­haus­arzt für nicht erfor­der­lich hält und eine vor­sta­tio­nä­re Behand­lung ohne wei­te­re sta­tio­nä­re Auf­nah­me abrech­net, dann dro­hen die Kran­ken­kas­sen inzwi­schen den ein­wei­sen­den Kol­le­gen mit Regress­for­de­run­gen für die feh­ler­haf­te sta­tio­nä­re Ein­wei­sung. Juris­tisch alles kor­rekt – ethisch bigott! Aber das sind Pro­ble­me, um die sie sich als Jurist fach­lich nicht küm­mern müs­sen…

    Im übri­gen fin­de ich die Hin­wei­se auf „öko­no­mi­sche Eigen­in­ter­es­sen“ mit dem Vor­wurf an die Ärz­te­schaft gera­de aus der Ecke von Rechts­an­wäl­ten zwei­fel­haft. Als Kran­ken­haus­arzt ist mein Ein­kom­men nicht direkt von den Fall­zah­len abhän­gig – mit mei­nem per­sön­li­chen aktu­el­len Chef­arzt­ver­trag gibt es auch kei­ner­lei (!) Anrei­ze aus der Pri­vat­li­qui­da­ti­on mehr!!! Das sieht für jede (!) Anwalts­kanz­lei anders aus.…

    PD Dr.med. Ole‑A. Breit­hardt, Kas­sel

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    • Wir kön­nen die­se Pro­ble­me hier tat­säch­lich nicht aus­dis­ku­tie­ren. Ich kann Ihre Per­spek­ti­ve ver­ste­hen und dan­ke Ihnen, dass Sie kom­men­tiert haben. Gera­de die Fäl­le mit Bezug zur Medi­zin ver­su­che ich auch aus ärzt­li­cher Per­spek­ti­ve, mei­nem ers­ten Beruf, zu beur­tei­len.

      Als Anwalts­kanz­lei unter­lie­gen wir selbst­ver­ständ­lich öko­no­mi­schen Inter­es­sen, wobei auch hier anwalt­li­che Ethik zu beach­ten ist. Zumin­dest für unse­re Kanz­lei gespro­chen, kann ich sagen, dass wir auf Fair­ness und Ehr­lich­keit im Umgang mit unse­ren Man­dan­ten gro­ßen Wert legen.

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  • Dr. med. Hans-H. Pupkes, MBA
    26. September 2018 12:51

    Sehr geehr­ter Herr RA Krah­nert.
    Hal­ten Sie es wirk­lich für fair, wenn Kran­ken­häu­ser für Ihre „lege artis“ erbrach­ten Leis­tun­gen, bei denen zudem noch sehr teu­re Implan­ta­te zum Ein­satz kom­men, kei­ner­lei Ver­gü­tung erhal­ten?
    Ich unter­stel­le mal, dass der „Herr Anwalt“ einen Man­dan­ten, der ihm – viel­leicht sogar mit Hil­fe juris­ti­scher Haar­spal­te­rei­en – sein wohl ver­dien­tes Hono­rar vor­ent­hält, kein zwei­tes Mal ver­tre­ten wür­de.
    Wenn Sie in Ihrem Man­dan­ten-Ver­hält­nis zu den Kran­ken­kas­sen tat­säch­lich „auf Fair­ness und Ehr­lich­keit im Umgang“ set­zen kön­nen, dann ist das ja sehr schön, als lang­jäh­ri­ger Mit­ar­bei­ter eines Kran­ken­hau­ses kann ich das lei­der nicht mehr. Schuld dar­an sind nicht zuletzt Anwäl­te!

    Ihre wah­re Mei­nung über Kran­ken­häu­ser, Ärz­te etc., die Ihrer Ansicht nach aus­schließ­lich in Wahr­heit nur Ihre öko­no­mi­schen Inter­es­sen ver­tre­ten, wird ja zumin­dest „zwi­schen den Zei­len“ deut­lich. Eine Sicht­wei­se, die mitt­ler­wei­le – dank geschick­ter Pres­se­ar­beit der Kran­ken­kas­sen und des soge­nann­ten „inves­ti­ga­ti­ven Jour­na­lis­mus“ – auch bis in die höchs­te Sozi­al­ge­richts­bar­keit vor­ge­drun­gen zu sein scheint, und lei­der dazu geeig­net ist, das letz­te biss­chen Ver­trau­en von Pati­en­ten zu ihren behan­deln­den Ärz­ten in ihren Grund­fes­ten zu erschüt­tern.
    Dafür noch ein­mal herz­li­chen Dank!

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    • Guten Abend Herr Dr. Pup­kes, vie­len Dank für Ihren Kom­men­tar. Selbst­ver­ständ­lich respek­tie­re ich Ihre Mei­nung, auch wenn ich den­ke, dass sich die Din­ge nicht ganz so mono­kau­sal ver­hal­ten. Ich kann Ihnen jedoch ver­si­chern, dass die Kran­ken­häu­ser wesent­lich häu­fi­ger anwalt­lich ver­tre­ten sind als Kran­ken­kas­sen. Aus mei­nem eige­nen Medi­zin­stu­di­um habe ich in mei­nem Freun­des­kreis vie­le Ärz­te, ken­ne die Tätig­keit per­sön­lich. Selbst­ver­ständ­lich gehe ich nicht davon aus, dass Ärz­te nur ihre öko­no­mi­schen Inter­es­sen ver­fol­gen. Auch wirt­schaft­li­che Inter­es­sen zu haben (nicht aus­schließ­lich), ist im Übri­gen nicht ver­werf­lich. Das wis­sen Sie dank Ihrer beacht­li­chen Qua­li­fi­ka­ti­on sicher auch. Es muss nur im Rah­men der Regeln erfol­gen.

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      • Holger Schaffrath
        29. September 2018 12:52

        Sehr geehr­te Her­ren,

        da ich die öffent­li­che Dis­kus­si­on wei­ter mit­ver­fol­ge, bin ich auch gewillt, die­se nicht nur als Blitz­ab­lei­ter zu betrach­ten und in ein paar Tagen als „ver­ges­sen“ abge­hakt zu haben.
        Das Bei­spiel des Event­re­kor­ders ist eines der seit Jah­ren ekla­tan­ten – und ich nen­ne es wei­ter so, obwohl for­mal juris­tisch sicher nicht kor­rekt – per­ma­nent unter­schwel­li­gen SYSTEMVERSAGEN. (Nun hat­te es auch mei­ne eige­ne Fami­lie erreicht.)

        Um es klar zu sagen: Es ist mir übel auf­ge­sto­ßen, als ich den Tri­umpf lesen muss­te: „Die anwalt­lich ver­tre­te­ne Gegen­sei­te ver­moch­te auf die ver­tief­te recht­li­che Argu­men­ta­ti­on unse­rer Kanz­lei nicht mehr inhalt­lich zu erwi­dern. Sie erkann­te die Kla­ge­for­de­rung an.“ KO dem Kran­ken­haus!
        Wäre ich die Gegen­sei­te im Rechts­streit, ich wäre auch KO gewe­sen. Abge­se­hen vom neid­los anzu­er­ken­nen­den und not­wen­di­gen Juris­ten­ge­schick bei der Geset­zes­aus­le­gung im Inter­es­se des jewei­li­gen Man­dan­ten, abge­se­hen davon, dass das Gericht der Argu­men­ta­ti­on zwangs­läu­fig fol­gen muss­te, weil § 39 SGB V so ist wie er ist: Das Kran­ken­haus wird durch sol­che Ein­zel­fall­be­schlüs­se dahin getrie­ben, es beim ein­zi­gen Ein­zel­fall zu belas­sen und in Zukunft „etwas anders“ zu machen. Aber was? Die­se Ambi­va­lenz, wenn sie nicht schon als Ver­zweif­lung bezeich­net wer­den muss, ist spür­bar und anhal­tend. Ambi­va­lenz und Unge­wiss­heit macht jeden Ver­zwei­fel­ten auf Dau­er krank (und ande­re zwar reich aber auch nicht glück­lich…)

        Der § 39 SGB V selbst ist „sta­tio­när behand­lungs­not­wen­dig“, weil er die medi­zi­ni­sche Not­wen­dig­keit der sta­tio­nä­ren Behand­lung „mono­kau­sal“ auf medi­zi­ni­sche Grün­de beschränkt, ohne dabei die ambu­lan­te Ver­sor­gungs­si­tua­ti­on des Pati­en­ten nach sei­ner „Abwei­sung“ ernst­haft in Erwä­gung zu zie­hen und die opti­mals­te sek­to­ra­le Ver­sor­gungs­va­ri­an­te für den ein­zel­nen Pati­en­ten sofort bei der Auf­nah­me­un­ter­su­chung im Kran­ken­haus zu bestim­men, wenn die­ser schon nicht auf­nah­me­not­wen­dig ist. Der Pati­ent ist mit gutem Grund im Kran­ken­haus ange­kom­men! Das gilt auch und gera­de dann, wenn auf­grund der feh­len­den ambu­lan­ten Ver­gü­tungs­fä­hig­keit der ange­zeig­ten Behand­lung – und in der Fol­ge Leis­tungs­un­wil­lig­keit der ver­trags­ärzt­li­chen Ver­sor­ger im regio­na­len Umfeld des Kran­ken­hau­ses – der Pati­ent wie­der zwangs­läu­fig sich selbst über­las­sen blei­ben müss­te. Dann muss eben gel­ten: „Zur Stra­fe“ sta­tio­när behan­deln– natür­lich immer unter Beach­tung der Gebo­te §§2, 12 SGB V – solan­ge es kei­ne erst­haf­te kol­lek­tiv­ver­trag­li­che Initia­ti­ve der GKV nach § 135 SGB V gibt, um auch dem „unter­schwel­ligs­ten“ SYSTEMVERSAGEN in sol­chen Fäl­len abzu­hel­fen. (Sach­li­che – nicht die juris­ti­schen – Ein­wän­de der Kos­ten­trä­ger kann ich mir dazu selbst aus­den­ken…). Ich bin gespannt, ob sich mal ein Sozi­al­ge­richt zu die­ser Erkennt­nis durch­ringt. Unmög­lich erscheint dies nicht (sie­he die Inter­pre­ta­ti­on des § 137c Abs. 3 SGB V im Urteil eines Sozi­al­ge­rich­tes unte­rer Instanz in jüngs­ter Zeit, zeit­lich nach und aus­drück­lich ent­ge­gen dem BSG Urteil vom 24.04.2018).

        Übri­gens: In wel­chem Licht erschie­ne die hilf­lo­se „Abschie­bungs­pra­xis“ der Kran­ken­häu­ser, wenn man die­ser die neu­er­li­chen gesetz­li­chen Nor­mie­run­gen zum Ent­lass­ma­nage­ment gegen­über­stellt, wo das Kran­ken­haus die Orga­ni­sa­ti­on der ambu­lan­ten Wei­ter­be­hand­lung sogar per Gesetz vor­ge­schrie­ben bekom­men muss. Ich gehe davon aus, dass ein ver­ant­wor­tungs­be­wuss­ter, sprich „guter“ KH-Arzt dies sogar als sei­ne Ver­pflich­tung ansieht, weil es ein unge­schrie­be­nes „Nach­sor­ge­ge­bot“ ist, wie es jede renom­mier­te Auto­werk­statt für Ihre Kun­den frei­wil­lig auch befolgt. Die­se „guten“ Ärz­te sind es, die dann – meist in ihrer Frei­zeit – für ihre Pati­en­ten kämp­fen, damit sie die unum­gäng­lich not­wen­di­ge Behand­lung im Kran­ken­haus bekom­men, trotz des post ex Damo­kles­schwer­tes der Pri­mä­ren Fehl­be­le­gung für ihren Arbeit­ge­ber, in hof­fent­lich sel­te­nen Fäl­len viel­leicht auch ent­ge­gen einer dienst­li­chen Wei­sung der Ver­wal­tung.

        Die Kran­ken­kas­sen pro­vo­zie­ren damit die Aus­prä­gung eines trot­zi­gen „Erst nach dem Kran­ken­haus die Sint­flut“ – Ver­hal­tens der Kran­ken­häu­ser gegen­über den (eige­nen) Ver­si­cher­ten, was im Zusam­men­hang mit der Ent­las­sung schon auf­ge­fal­len war und sodann gesetz­lich gere­gelt wer­den muss­te. Um die Fol­gen der mit § 39 SGB V begründ­ba­ren Abwei­sung vor sta­tio­nä­rer Auf­nah­me für den Pati­en­ten und auch für das Kran­ken­haus küm­mert sich bis­lang gesetz­lich nie­mand. „Nor­ma­ler­wei­se“ wäre das auch nicht nötig, genau­so wie das Ent­lass­ma­nage­ment „Nor­ma­li­tät“ sein müß­te.

        Mehr noch: Die Kran­ken­kas­sen pro­vo­zie­ren ein „Augen zu vor inno­va­ti­ven Behand­lungs­me­tho­den“, die auf Grund des medi­zi­nisch-tech­ni­schen Fort­schritts zuneh­mend in die Nähe der ambu­lan­ten Erbring­bar­keit gera­ten, aber im Moment und so schnell dort noch nicht zuge­las­sen sind. Das wäre übri­gens sowohl wirt­schaft­lich vor­teil­haft für die Soli­dar­ge­mein­schaft, als auch betriebs­wirt­schaft­lich fair für die Kran­ken­häu­ser. Vom eigent­lich vor­ran­gi­gen Pati­en­ten­nut­zen und sei­ner Sicher­heit mal ganz abge­se­hen.

        Der­lei Bei­spie­le der – je nach Per­spek­ti­ve – pro­vo­zier­ten oder kon­stru­ier­ten Pri­mä­ren Fehl­be­le­gung gibt es im Zusam­men­hang mit der Rech­nungs­prü­fung von KH-Abrech­nun­gen anschei­nend jede Men­ge. Gera­de die Kran­ken­häu­ser und Kran­ken­haus­ärz­te, die dem Woh­le ihrer Pati­en­ten das Pri­mat ein­räu­men, sind mas­siv von Ver­lust ihrer Moti­va­ti­on und Repu­ta­ti­on bedroht, ohne, dass der nor­mal-inter­es­sier­te Gesun­de dies im Moment von außen zur Kennt­nis neh­men kann. Immer­hin haben wir rund 20 Mil­lio­nen KH-Fäl­le im Jahr, die­se wer­den von Pati­en­ten bean­sprucht, die meist die Pro­ble­ma­tik des Kran­ken­hau­ses hin­ter den Kulis­sen nicht ver­ste­hen, ein­zel­ne Sym­pto­me viel­leicht spü­ren, aber nach Gesun­dung die dann auch wie­der heil anmu­ten­de Welt ihres Kran­ken­haus in der Mehr­zahl glück­lich ver­las­sen. Was dort aber „unsicht­bar“ abgeht, kann man einer aktu­el­len Denk­schrift der DKG ent­neh­men: (https://www.dkgev.de/media/file/96181.SOS_Notruf_aus_allen_Krankenhaeusern_an_die_Politik_final.pdf). Dar­aus soll hier nicht zitiert wer­den, denn was dort steht ist glaub­haft, nicht über­zo­gen und auch mit dem Gebot der Fair­ness gegen­über den Kos­ten­trä­gern – an deren Tropf jedes Kran­ken­haus ja immer zuerst hän­gen wird – geschrie­ben. Auch habe ich die DKG im Ple­num des G‑BA „kämp­fend“ erlebt.

        Auch die Kran­ken­kas­sen sind ver­pflich­tet, das SGB V und nach­ge­ord­ne­te Nor­men zu beach­ten. Sie dür­fen nicht ver­gü­ten, was nicht ver­gü­tungs­fä­hig ist, per­fek­tio­nie­ren aber mitt­ler­wei­le im Zusam­men­wir­ken mit ande­ren selbst­ver­wal­ten­den Insti­tu­tio­nen (wahr­schein­lich am wenigs­ten mit den Kran­ken­häu­sern selbst) abstrus anmu­ten­de Kon­troll­me­cha­nis­men fern­ab eines gesun­den Prag­ma­tis­mus, wobei der GKV-SV sogar öffent­lich ankün­digt, dass man sich zukünf­tig derer noch im wei­ter wach­sen­den Maße bedie­nen wird. (https://www.bibliomedmanager.de/news-des-tages/detailansicht/36468-mdk-wird-maechtiger/). Als Pati­ent muss ich mich sar­kas­tisch fra­gen, ob noch irgend­ein Arzt im Kran­ken­haus Zeit fin­det, mich zu behan­deln, bevor er mich „kodie­ren“ wird.

        Kein Aus­weg aus dem Dilem­ma ist die „Ver­ein­ba­rung zwi­schen Kran­ken­kas­sen und Kran­ken­häu­sern zum Ver­zicht auf gesetz­lich vor­ge­schrie­ben Abrech­nungs­prü­fun­gen“: (https://kleineanfragen.de/bundestag/19/4250-vereinbarungen-zwischen-krankenkassen-und-krankenhaeusern-zum-verzicht-auf-gesetzlich-vorgeschriebene) Zu wes­sen Vor­teil und auf wes­sen Kos­ten geht denn sowas? Viel­leicht hat die Grup­pe der anfra­gen­den Abge­ord­ne­ten eine Ahnung! Dies sei nur erwähnt, um auch hier nicht in Gefahr zu gera­ten, ein­sei­tig zu pole­mi­sie­ren.

        Fazit: Ist da drau­ßen jemand, der Noch-Gesun­de und ihre, die­se GEMEINSAME Kla­ge wahr­nimmt? (So ver­ste­he ich den Kreis der Dis­ku­tan­ten in die­sem Forum!) Ist da jemand, der kom­pe­tent nach kol­lek­ti­ven und nicht nur nach eigen­sin­ni­gen Lösun­gen sucht UND an der Stel­le sitzt, wo die­se bis zur geeig­ne­ten kol­lek­ti­ven Lösung durch­zu­kämp­fen sind? Die­ser „Jemand“ ist 100%ig ein Noch-Gesun­der. Bit­te mel­den!
        „Doch wehe, wenn Sie einen Event­re­kor­der bräuch­ten…“

        Ihnen ein schö­nes gesun­des Wochen­en­de.

      • Vie­len Dank für Ihren Bei­trag. Sie haben vie­le Aspek­te ange­spro­chen. Nur kurz zu einem: Selbst­ver­ständ­lich freu­en wir uns über einen juris­ti­schen Erfolg. Ich kann Ihnen aber ver­si­chern, dass auch auf Sei­ten der Kran­ken­häu­ser und ihrer Anwäl­te gele­gent­lich Pro­zes­se erfolg­reich enden, manch­mal auch schwer ver­ständ­lich. Wenn Sie auf Blogs von Kanz­lei­en lesen, die mehr­heit­lich Kran­ken­häu­ser ver­tre­ten, sehen Sie, dass auch dort erfolg­reich aus­ge­gan­ge­ne Ver­fah­ren dar­ge­stellt wer­den. So ist es im Rechts­staat: Mal geht es für die eine, mal für die ande­re Sei­te gut aus; manch­mal einigt man sich im Ver­gleich.

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