Verkürzung der Verjährung und unsichere Aufrechnung: Krankenkassen drohen massive Verluste

Als Rechts­an­walts­kanz­lei ver­tre­ten wir Kran­ken­kas­sen in Aus­ein­an­der­set­zun­gen über die sta­tio­nä­re Abrech­nung. Gegen­wär­tig ist eine Situa­ti­on ein­ge­tre­ten, die für die Kran­ken­kas­sen erheb­li­che Gefah­ren in sich birgt. Der Gesetz­ge­ber plant nach aktu­el­lem Stand der Gesetz­ge­bung im Rah­men der Pfle­ge­per­so­nal­stär­kungs­ge­set­zes (PpSG) die Ver­kür­zung der Ver­jäh­rung von Ent­gelt- und Erstat­tungs­an­sprü­chen aus sta­tio­nä­rer Behand­lung von vier auf zwei Jah­re.

Auch in der Pres­se führ­te die Gesetz­ge­bungs­in­tia­ti­ve zu mas­si­ver Kri­tik.

Verkürzung der Verjährung auf zwei Jahre

Die Ver­kür­zung der Ver­jäh­rung auf zwei Jah­re ist für sich genom­men bereits sehr pro­ble­ma­tisch. Die Kran­ken­kas­sen müs­sen in kur­zer Zeit das MDK-Prüf­ver­fah­ren durch­füh­ren. Sie müs­sen For­de­run­gen anmel­den und ein­for­de­ren, ggf. auch durch­set­zen. Hier­für steht nach der PrüfvV das Mit­tel der Auf­rech­nung zur Ver­fü­gung.

Die Bereit­schaft zu Gesprä­chen und Dis­kus­sio­nen, ob nur eine feh­ler­haf­te Abrech­nung vor­liegt oder nicht, wird durch die Ver­jäh­rungs­ver­kür­zung erheb­lich zurück­ge­hen. Dies führt – im Zwei­fel – zu mehr Gerichts­ver­fah­ren, viel­leicht auch zu einer wei­te­ren Beschleu­ni­gung der Prüf­ver­fah­ren.

Verjährungsverkürzung soll einseitig (nur) für Ansprüche der Krankenkasse gelten, die vor dem 1.1.2019 entstanden sind

Verjährungsverkürzung und Unsicherheiten um die Aufrechnung schaffen große Probleme für die Gesetzlichen Krankenversicherungen

Ver­jäh­rung: Die Kom­bi­na­ti­on aus rück­wir­ken­der Ver­jäh­rungs­ver­kür­zung und unsi­che­rer Auf­rech­nung bedroht die Kran­ken­kas­sen mas­siv

Nach den unse­rer Kanz­lei vor­lie­gen­den Infor­ma­tio­nen haben die Bera­tun­gen im Deut­schen Bun­des­tag u.a. einen Ände­rungs­an­trag der Frak­tio­nen von CDU/CSU und SPD her­vor­ge­bracht. Die­ser sieht vor, dass die Ver­kür­zung der Ver­jäh­rung für Erstat­tungs­an­sprü­che der Kran­ken­kas­sen auch für For­de­run­gen gel­ten soll, die vor dem 1.1.2019 ent­stan­den sind! Wohl­be­merkt: nur der Kran­ken­kas­sen! Für die For­de­run­gen der Kran­ken­häu­ser soll die­se Rück­wir­kung nicht gel­ten.

Die­se Gesetz­ge­bung, soll­te sie kom­men, stellt eine erheb­li­che ein­sei­ti­ge Benach­tei­li­gung der Kran­ken­kas­sen dar. Sie ver­schärft die bereits bestehen­den Schief­la­gen noch wei­ter zulas­ten der Kran­ken­kas­sen. Denn sie betrifft Aus­ein­an­der­set­zun­gen auf Gleich­ord­nungs­ebe­ne. Auch wenn es sich bei Kran­ken­kas­sen um Tei­le des Staa­tes han­delt, tre­ten sie in die­sen Strei­tig­kei­ten gera­de nicht im Über- und Unter­ord­nungs­ver­hält­nis auf.

Das Bun­des­so­zi­al­ge­richt betont immer wie­der das auf Dau­er ange­leg­te, koope­ra­ti­ve und von Treu und Glau­ben gepräg­te Ver­hält­nis von Kran­ken­häu­sern und Kran­ken­kas­sen. Nun sieht sich die eine Sei­te einem mas­si­ven Ver­lust von Ansprü­chen gegen­über – in einem Gesetz­ge­bungs­ver­fah­ren, des­sen Inhal­te über­haupt erst kurz vor dem Ent­ritt der rück­wir­ken­den Ände­rung der Ver­jäh­rungs­frist bekannt wer­den. Die ande­re Sei­te darf (ggf.) zu Unrecht über­höh­te Abrech­nung behal­ten. Was ist dar­an „fair“?

Ob sich Kran­ken­kas­sen auf Grund­rech­te beru­fen kön­nen oder nicht: Ein sol­ches Vor­ge­hen ist bar jeder pro­zes­sua­ler Fair­ness und ent­behrt grund­le­gen­der Anfor­de­run­gen an die Rechts­staat­lich­keit. Daher bleibt zu hof­fen, dass der Gesetz­ge­ber noch im Gesetz­ge­bungs­ver­fah­ren sein bedenk­li­ches Vor­ge­hen revi­diert. Wie es das „Pfle­ge­per­so­nal stärkt“, wenn der Ver­si­cher­ten­ge­mein­schaft Mil­lio­nen­sum­men ent­ge­hen, ist unklar und nicht nach­voll­zieh­bar.

Unsichere Aufrechnungsmöglichkeit nach der PrüfvV verschärft die Problematik massiv

Die Ver­kür­zung der Ver­jäh­rung mit Rück­wir­kung für „alte“ For­de­run­gen der Kran­ken­kas­sen führt zu einem mas­si­ven Fol­ge­pro­blem. Nach alter Rechts­la­ge vor Gel­tung der PrüfvV hat das Bun­des­so­zi­al­ge­richt die Mög­lich­keit der Auf­rech­nung durch Sam­melavis gebil­ligt. Wie die Auf­rech­nungs­mög­lich­keit unter Gel­tung der PrüfvV ver­tre­ten wir die Auf­fas­sung, dass kei­ne Ver­schär­fung der Anfor­de­run­gen an die Auf­rech­nung ver­ein­bart wur­de, son­dern nur eine bun­des­wei­te Ver­ein­heit­li­chung.

Im tra­di­tio­nell auf­rech­nungs­kri­ti­schen Nord­rhein-West­fa­len hat aber das Lan­des­so­zi­al­ge­richt (LSG NRW, Urteil vom 26.4.2018, L 5 KR 593/17) ent­schie­den, dass die Auf­rech­nung im Wege des Sam­melavis (ohne wört­lich genaue Bezeich­nung der betrof­fe­nen For­de­run­gen) den Vor­ga­ben der PrüfvV nicht ent­spre­che und unwirk­sam sei. Die Rechts­fra­ge ist mitt­ler­wei­le beim Bun­deso­zi­al­ge­richt anhän­gig (Az.: B 1 KR 31/18 R).

Man kann nur hof­fen, dass das BSG die fata­len Fol­gen der Ent­schei­dung des LSG Nord­rhein-West­fa­len im Blick hat. Abge­se­hen davon, dass erheb­li­che recht­li­che Argu­men­te gegen die LSG-Ent­schei­dung spre­chen, ist die Kom­bi­na­ti­on mit der ein­sei­tig rück­wir­ken­den Ver­jäh­rungs­ver­kür­zung fatal für die Kran­ken­kas­sen:

  • Ist die Auf­rech­nung unwirk­sam, ist der Erstat­tungs­an­spruch nicht erlo­schen und besteht noch.
  • Er ist aber ggf. ver­jährt und damit nicht mehr durch­setz­bar, wenn der Gesetz­ge­ber die Ver­jäh­rung rück­wir­kend für die For­de­run­gen der Kran­ken­kas­sen ver­kürzt.

Bei­spiel: Das Kran­ken­haus klagt drei Jah­re nach Auf­rech­nung auf Zah­lung. Die Auf­rech­nung stellt sich aus for­ma­len Grün­den als unwirk­sam her­aus. Das Kran­ken­haus wird den Pro­zess gewin­nen, weil die Kran­ken­kas­se ihre For­de­rung wegen der Ver­jäh­rung nicht mehr durch­set­zen kann. Und zwar auch dann, wenn die Abrech­nung falsch (d.h. zulas­ten der Ver­si­cher­ten­ge­mein­schaft zu teu­er) war.

Krankenkasse müssen reagieren: Ansprüche sichern

Im Inter­es­se der Ver­si­cher­ten­ge­mein­schaft müs­sen die Kran­ken­kas­sen auf die neue Situa­ti­on und die bestehen­de Rechts­un­si­cher­heit reagie­ren. Es gilt, For­de­run­gen zu sichern:

  • Hat die Kran­ken­kas­se auf­ge­rech­net (d.h. im Wege des Sam­melavis ver­rech­net bzw. von einer ande­ren Rech­nung abge­setzt) und ist des­halb ver­klagt wor­den (also auf Beklag­ten­sei­te), soll­ten pro­zes­sua­le Maß­nah­men zur Siche­rung des eige­nen Anspruchs vor der Ver­jäh­rung ergrif­fen wer­den. Denn bestä­tigt das BSG die Ent­schei­dung des LSG Nord­rhein-West­fa­len und führt der Deut­sche Bun­des­tag die rück­wir­ken­de Ver­jäh­rungs­ver­kür­zung ein, wären unter Umstän­den schon mit dem 1.1.2019 Ansprü­che aus 2015 und 2016 ver­jährt (zusätz­lich zu den­je­ni­gen aus 2014).
  • Beson­ders schwie­rig ist die Lage, wenn die Kran­ken­kas­se bereits auf­ge­rech­net hat, aber noch kei­ne Kla­ge gegen die Kas­se anhän­gig ist.
  • Hat die Kran­ken­kas­se weder auf­ge­rech­net noch ihre For­de­rung ein­ge­klagt, dürf­te die recht­zei­ti­ge Kla­ge­er­he­bung für die betrof­fe­nen For­de­run­gen der sichers­te Weg zur Hem­mung der Ver­jäh­rung sein. Hier soll­ten Fäl­le aus 2014, 2015 und 2016 rea­li­siert wer­den.

Bei den von uns ver­tre­te­nen Kran­ken­kas­sen sind wir um mög­lichst rechts­si­che­re Lösun­gen bemüht. Selbst­ver­ständ­lich tritt das Pro­blem in gan­zer Schär­fe nur im Worst-Case-Sze­na­rio ein. Näm­lich: Das BSG hält die Auf­rech­nung mit­tels Sam­melavis nach der PrüfvV eben­falls für unwirk­sam. Der Gesetz­ge­ber führt die rück­wir­ken­de Ver­jäh­rung zulas­ten der Kran­ken­kas­sen ein. Bei­des ist im Moment noch nicht klar.

Fazit: einseitige Benachteiligung der Krankenkassen ist rechtsstaatswidrig, prozessual unfair und verlässt das Dogma des Gleichordnungsverhältnisses

Der Gesetz­ge­bungs­vor­gang macht sprach­los. Wie der Gesetz­ge­ber auf die Idee kommt, Kran­ken­kas­sen so ein­sei­tig zu benach­tei­li­gen, ist nicht nach­voll­zieh­bar. Dies gilt umso mehr des­halb, weil sich um Ver­si­cher­ten­gel­der han­delt und Kran­ken­häu­ser viel­fach tat­säch­lich falsch abge­rech­net haben dürf­ten. Den Kran­ken­kas­sen wer­den ihre Rück­for­de­run­gen aus der Hand geschla­gen. Beson­ders gelack­mei­ert sind Kran­ken­kas­sen, die ent­ge­gen­kom­mend ein­ver­nehm­li­che Lösun­gen mit den Kran­ken­häu­sern gesucht haben — dies dau­er eben manch­mal.

Falsch abrech­nen­de oder unwirt­schaft­lich behan­deln­de Kran­ken­häu­ser kön­nen sich freu­en. Ihr Ver­hal­ten bleibt ggf. fol­gen­los. Die Ver­si­cher­ten­ge­mein­schaft zahlt im Zwei­fel „drauf“, weil der Gesetz­ge­ber rechts­wid­rig über­höh­te For­de­run­gen damit zumin­dest mit­tel­bar legi­ti­miert.

Eine beson­de­re Ver­schär­fung des Pro­blems besteht in der beschrie­be­nen unsi­che­ren Auf­rech­nung nach der PrüfvV. Das LSG Nord­rhein-West­fa­len ver­wirft eine fast bun­des­weit bestehen­de jah­re­lan­ge Geschäfts­üb­lich­keit mit weni­gen Wor­ten. Ob der Gesetz­ge­ber die­ses Pro­blem sieht, erscheint frag­lich. Es steht zu hof­fen, dass das Bun­des­so­zi­al­ge­richt mehr Weit­blick hat. Denn mas­sen­wei­se unwirk­sa­me Auf­rech­nun­gen wür­den die Ver­lus­te der Kran­ken­kas­sen poten­zie­ren.

2 Kommentare. Hinterlasse eine Antwort

  • Medizincontroller-Arzt
    2. November 2018 15:04

    Sehr geehr­ter Herr Rechts­an­walt Krah­nert,

    dass Sie die Inter­es­sen Ihrer Man­dan­ten, d. h. der Kran­ken­kas­sen, ver­tre­ten müs­sen ist völ­lig klar.
    Trotz­dem soll­te der Ent­ste­hungs­pro­zess des jet­zi­gen Geset­zes­ent­wurfs sach­lich dar­ge­stellt wer­den und auf Pole­mik ver­zich­tet wer­den.
    Aus­sa­gen wie dass „Kran­ken­häu­ser viel­fach tat­säch­lich falsch abge­rech­net haben dürf­ten“ oder „Falsch abrech­nen­de oder unwirt­schaft­lich behan­deln­de Kran­ken­häu­ser kön­nen sich freu­en. Ihr Ver­hal­ten bleibt ggf. fol­gen­los.“ sind Pole­mik oder auf wel­cher sach­li­chen Grund­la­ge tref­fen Sie denn die Aus­sa­gen?
    Viel­mehr ist der Geset­zes­ent­wurf Fol­ge der Recht­spre­chung des BSG der letz­ten Jah­re, die selbst unter SG‑, LSG- und ehe­ma­li­gen BSG-Rich­tern höchst umstrit­ten sind und u. a. in einem Fall zur Klä­rung beim Bun­des­ver­fas­sungs­ge­richt lie­gen.
    Unmit­tel­ba­rer Aus­lö­ser des jet­zi­gen Gesetz­ent­wur­fes war das BSG-Urteil zur 30 min. Trans­por­t­ent­fer­nung in eine Neu­ro­chir­ur­gie bei Behand­lung von Pati­en­ten in Schlag­an­fall-Ein­hei­ten (Sto­ke Units). Obwohl das DIMDI eine Klar­stel­lung ver­öf­fent­lich hat, wur­de das Urteil so gefällt, dass nun plötz­lich die Ent­schei­dung zur Ver­le­gung incl. Anfahrt des RTW oder Anflug des Ret­tungs­hub­schrau­bers mit zur Trans­port­zeit zählt.
    Ver­bun­den mit der Mög­lich­keit der Rück­for­de­rung für die Kran­ken­kas­sen inner­halb der bis­her vier­jäh­ri­gen Ver­jäh­rungs­frist wür­de das bedeu­ten, dass ins­be­son­de­re in den Flä­chen­bun­des­län­dern eine gro­ße Zahl von müh­sam auf­ge­bau­ten stro­ke Units schlie­ßen müss­ten und sich damit die medi­zi­ni­sche Ver­sor­gung der Schlag­an­fall­pa­ti­en­ten ver­schlech­tern wür­de. Da Sie auch Medi­zin stu­diert haben wis­sen Sie, dass Time brain ist.
    Die wenigs­ten Schlag­an­fall­pa­ti­en­ten brau­chen eine Neu­ro­chir­ur­gie, die meis­ten jedoch schnell erreich­ba­re sto­ke Units.
    Und es hat auch nichts mit Falsch­ab­rech­nung zu tun, wenn durch die neue Defi­ni­ti­on von Trans­por­t­ent­fer­nung durch das BSG plötz­lich Rück­for­de­run­gen der Kran­ken­kas­sen gestellt wer­den. Hät­te das BSG die Klar­stel­lung des DIMDI (immer­hin eine Ein­rich­tung des Gesund­heits­mi­nis­te­ri­ums) ernst genom­men, wäre es gar nicht zu dem Gesetz­ent­wurf gekom­men. Für 2019 wird der OPS nun noch­mals so geän­dert, dass auch das BSG-Urteil nicht mehr gilt. Und der Gesetz­ge­ber woll­te nicht taten­los zuse­hen, wie das BSG qua­si das DIMDI ad absur­dum führt und sto­ke Units schlie­ßen müs­sen. Des­halb eben nun die neue Geset­zes­reg­lung, dass Klar­stel­lun­gen des DIMDI Rechts­kraft auch rück­wir­kend haben und die Ver­jäh­rungs­frist ver­kürzt wird, damit der Scha­den für die bestehen­den stro­ke Units abge­mil­dert wird.
    Dass dadurch auch eini­ge falsch abrech­nen­de Kran­ken­häu­ser pro­fi­tie­ren könn­ten, ist sicher nicht gänz­lich aus­zu­schlie­ßen. Die über­wie­gen­de Zahl der Kran­ken­häu­ser ist aber ehr­lich.
    Übri­gens sind Kran­ken­häu­ser gemäß BSG bereits jetzt nach 2 Jah­ren mit Nach­for­de­run­gen an die Kas­sen aus­ge­schlos­sen (das dem Haus­halts­jahr fol­gen­de Jahr) Gera­de gemäß den Recht­spre­chun­gen des BSG wird doch nun nach Treu und Glau­ben wie­der die soge­nann­te „Waf­fen­gleich­heit“ geschaf­fen. Denn auch die Kran­ken­kas­sen haben doch bis zum BSG-Urteil nie dar­an geglaubt, dass sie Schlag­an­fall­be­hand­lun­gen der letz­ten 4 Jah­re zurück­for­dern kön­nen. Im Übri­gen regeln SGB und PrüfvV ohne­hin ein­deu­tig inner­halb wel­cher Frist Kas­sen von ihrem Recht zur Rech­nungs­prü­fung durch den MDK Gebrauch machen kön­nen. Wenn sie es bis­her nicht getan haben, dann hat­ten sie auch kei­nen Ver­dacht auf Falsch­ab­rech­nung.

    In die­sem Sin­ne wün­sche ich mir, wie Sie und auch das BSG for­mu­liert haben, wei­ter­hin einen fai­ren Umgang von Kran­ken­kas­sen und Kran­ken­häu­ser mit­ein­an­der, frei von jeg­li­cher Pole­mik und vor allem immer zum gesund­heit­li­chen Wohl der Ver­si­cher­ten.

    Antworten
    • Ein sol­ches Gesetz­ge­bungs­vor­ha­ben ist ein­ma­lig und kos­tet die Ver­si­cher­ten­ge­mein­schaft Mil­lio­nen. Selbst­ver­ständ­lich rech­nen nicht alle Kran­ken­häu­ser falsch ab; das bestä­ti­gen vie­le sozi­al­ge­richt­li­che Ver­fah­ren, die für Kran­ken­häu­ser erfolg­reich aus­ge­hen. Aber die­je­ni­gen, die falsch abrech­nen, die aus jeder Obs­ti­pa­ti­on einen Darm­ver­schluss machen, die vor dem His­to-Befund ent­las­sen, um dann mit neu­em Fall „wei­ter­zu­be­han­deln“, bei denen jeder Leis­ten­bruch hoch kom­pli­ziert und ver­wach­sen ist und einer Drai­na­ge bedarf etc., all die­se kön­nen sich freu­en, weil ihr Han­deln weit­ge­hend fol­gen­los bleibt. Ob nun die BSG-Recht­spre­chung den Gesetz­ge­ber ver­an­lasst, so zu han­deln, kann dahin­ste­hen. Das Gesetz­ge­bungs­ver­fah­ren (auch die Art und Wei­se — Geheim­nis­krä­me­rei bis zum Schluss!) ent­behrt jeder Rechts­staat­lich­keit. Man kann sich über Rechts­an­sich­ten strei­ten. Grund­le­gen­de Prin­zi­pi­en der Rechts­staat­lich­keit darf man als Gesetz­ge­ber nicht ein­fach igno­rie­ren.

      Zum The­ma „Waf­fen­gleich­heit“: Die Frist, die Sie anspre­chen, betrifft die Nach­kor­rek­tur von Rech­nun­gen, also die nach­träg­li­che Ände­rung eines DTA-Daten­sat­zes. Hier kommt es nach der BSG-Recht­spre­chung auf das fol­gen­de Haus­halts­jahr an. Eine fest­ste­hen­de For­de­rung (z.B. nach erfolg­ter Auf­rech­nung) kann das Kran­ken­haus genau­so bin­nen vier Jah­ren gel­tend machen. Auch bei Ihnen dürf­ten – bis die Gesetz­ge­bung bekannt wur­de – die Fäl­le aus 2014 einer beson­de­ren Prü­fung unter­wor­fen gewe­sen sein, oder?

      Auch ich fin­de ein fai­res Mit­ein­an­der wich­tig. Fair ist es aber nicht, ein­sei­tig For­de­run­gen zu strei­chen, Gesprä­che mit Kran­ken­häu­sern zu unter­wan­dern (wer will denn jetzt noch ver­han­deln!) und letzt­lich einer Sei­te Mil­lio­nen­for­de­run­gen zu ent­rei­ßen. Gewis­se Sprach­lo­sig­keit über das Vor­ge­hen des Gesetz­ge­bers habe ich am Ran­de von Ver­hand­lun­gen auch von Kol­le­gen wahr­neh­men kön­nen, die auf Kran­ken­haus­sei­te auf­tre­ten.

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