Verkürzung der Verjährung und unsichere Aufrechnung: Krankenkassen drohen massive Verluste

Als Rechts­an­walts­kanz­lei ver­tre­ten wir Kran­ken­kas­sen in Aus­ein­an­der­set­zun­gen über die sta­tio­nä­re Abrech­nung. Gegen­wär­tig ist eine Situa­ti­on ein­ge­tre­ten, die für die Kran­ken­kas­sen erheb­li­che Gefah­ren in sich birgt. Der Gesetz­ge­ber plant nach aktu­el­lem Stand der Gesetz­ge­bung im Rah­men der Pfle­ge­per­so­nal­stär­kungs­ge­set­zes (PpSG) die Ver­kür­zung der Ver­jäh­rung von Ent­gelt- und Erstat­tungs­an­sprü­chen aus sta­tio­nä­rer Behand­lung von vier auf zwei Jahre.

Auch in der Pres­se führ­te die Gesetz­ge­bungs­in­tia­ti­ve zu mas­si­ver Kri­tik.

Verkürzung der Verjährung auf zwei Jahre

Die Ver­kür­zung der Ver­jäh­rung auf zwei Jah­re ist für sich genom­men bereits sehr pro­ble­ma­tisch. Die Kran­ken­kas­sen müs­sen in kur­zer Zeit das MDK-Prüf­ver­fah­ren durch­füh­ren. Sie müs­sen For­de­run­gen anmel­den und ein­for­de­ren, ggf. auch durch­set­zen. Hier­für steht nach der PrüfvV das Mit­tel der Auf­rech­nung zur Verfügung.

Die Bereit­schaft zu Gesprä­chen und Dis­kus­sio­nen, ob nur eine feh­ler­haf­te Abrech­nung vor­liegt oder nicht, wird durch die Ver­jäh­rungs­ver­kür­zung erheb­lich zurück­ge­hen. Dies führt – im Zwei­fel – zu mehr Gerichts­ver­fah­ren, viel­leicht auch zu einer wei­te­ren Beschleu­ni­gung der Prüfverfahren.

Verjährungsverkürzung soll einseitig (nur) für Ansprüche der Krankenkasse gelten, die vor dem 1.1.2019 entstanden sind

Verjährungsverkürzung und Unsicherheiten um die Aufrechnung schaffen große Probleme für die Gesetzlichen Krankenversicherungen
Ver­jäh­rung: Die Kom­bi­na­ti­on aus rück­wir­ken­der Ver­jäh­rungs­ver­kür­zung und unsi­che­rer Auf­rech­nung bedroht die Kran­ken­kas­sen massiv

Nach den unse­rer Kanz­lei vor­lie­gen­den Infor­ma­tio­nen haben die Bera­tun­gen im Deut­schen Bun­des­tag u.a. einen Ände­rungs­an­trag der Frak­tio­nen von CDU/CSU und SPD her­vor­ge­bracht. Die­ser sieht vor, dass die Ver­kür­zung der Ver­jäh­rung für Erstat­tungs­an­sprü­che der Kran­ken­kas­sen auch für For­de­run­gen gel­ten soll, die vor dem 1.1.2019 ent­stan­den sind! Wohl­be­merkt: nur der Kran­ken­kas­sen! Für die For­de­run­gen der Kran­ken­häu­ser soll die­se Rück­wir­kung nicht gelten.

Die­se Gesetz­ge­bung, soll­te sie kom­men, stellt eine erheb­li­che ein­sei­ti­ge Benach­tei­li­gung der Kran­ken­kas­sen dar. Sie ver­schärft die bereits bestehen­den Schief­la­gen noch wei­ter zulas­ten der Kran­ken­kas­sen. Denn sie betrifft Aus­ein­an­der­set­zun­gen auf Gleich­ord­nungs­ebe­ne. Auch wenn es sich bei Kran­ken­kas­sen um Tei­le des Staa­tes han­delt, tre­ten sie in die­sen Strei­tig­kei­ten gera­de nicht im Über- und Unter­ord­nungs­ver­hält­nis auf.

Das Bun­des­so­zi­al­ge­richt betont immer wie­der das auf Dau­er ange­leg­te, koope­ra­ti­ve und von Treu und Glau­ben gepräg­te Ver­hält­nis von Kran­ken­häu­sern und Kran­ken­kas­sen. Nun sieht sich die eine Sei­te einem mas­si­ven Ver­lust von Ansprü­chen gegen­über – in einem Gesetz­ge­bungs­ver­fah­ren, des­sen Inhal­te über­haupt erst kurz vor dem Ent­ritt der rück­wir­ken­den Ände­rung der Ver­jäh­rungs­frist bekannt wer­den. Die ande­re Sei­te darf (ggf.) zu Unrecht über­höh­te Abrech­nung behal­ten. Was ist dar­an „fair“?

Ob sich Kran­ken­kas­sen auf Grund­rech­te beru­fen kön­nen oder nicht: Ein sol­ches Vor­ge­hen ist bar jeder pro­zes­sua­ler Fair­ness und ent­behrt grund­le­gen­der Anfor­de­run­gen an die Rechts­staat­lich­keit. Daher bleibt zu hof­fen, dass der Gesetz­ge­ber noch im Gesetz­ge­bungs­ver­fah­ren sein bedenk­li­ches Vor­ge­hen revi­diert. Wie es das „Pfle­ge­per­so­nal stärkt“, wenn der Ver­si­cher­ten­ge­mein­schaft Mil­lio­nen­sum­men ent­ge­hen, ist unklar und nicht nachvollziehbar.

Unsichere Aufrechnungsmöglichkeit nach der PrüfvV verschärft die Problematik massiv

Die Ver­kür­zung der Ver­jäh­rung mit Rück­wir­kung für „alte“ For­de­run­gen der Kran­ken­kas­sen führt zu einem mas­si­ven Fol­ge­pro­blem. Nach alter Rechts­la­ge vor Gel­tung der PrüfvV hat das Bun­des­so­zi­al­ge­richt die Mög­lich­keit der Auf­rech­nung durch Sam­melavis gebil­ligt. Wie die Auf­rech­nungs­mög­lich­keit unter Gel­tung der PrüfvV ver­tre­ten wir die Auf­fas­sung, dass kei­ne Ver­schär­fung der Anfor­de­run­gen an die Auf­rech­nung ver­ein­bart wur­de, son­dern nur eine bun­des­wei­te Vereinheitlichung.

Im tra­di­tio­nell auf­rech­nungs­kri­ti­schen Nord­rhein-West­fa­len hat aber das Lan­des­so­zi­al­ge­richt (LSG NRW, Urteil vom 26.4.2018, L 5 KR 593/17) ent­schie­den, dass die Auf­rech­nung im Wege des Sam­melavis (ohne wört­lich genaue Bezeich­nung der betrof­fe­nen For­de­run­gen) den Vor­ga­ben der PrüfvV nicht ent­spre­che und unwirk­sam sei. Die Rechts­fra­ge ist mitt­ler­wei­le beim Bun­deso­zi­al­ge­richt anhän­gig (Az.: B 1 KR 31/18 R).

Man kann nur hof­fen, dass das BSG die fata­len Fol­gen der Ent­schei­dung des LSG Nord­rhein-West­fa­len im Blick hat. Abge­se­hen davon, dass erheb­li­che recht­li­che Argu­men­te gegen die LSG-Ent­schei­dung spre­chen, ist die Kom­bi­na­ti­on mit der ein­sei­tig rück­wir­ken­den Ver­jäh­rungs­ver­kür­zung fatal für die Krankenkassen:

  • Ist die Auf­rech­nung unwirk­sam, ist der Erstat­tungs­an­spruch nicht erlo­schen und besteht noch.
  • Er ist aber ggf. ver­jährt und damit nicht mehr durch­setz­bar, wenn der Gesetz­ge­ber die Ver­jäh­rung rück­wir­kend für die For­de­run­gen der Kran­ken­kas­sen verkürzt.

Bei­spiel: Das Kran­ken­haus klagt drei Jah­re nach Auf­rech­nung auf Zah­lung. Die Auf­rech­nung stellt sich aus for­ma­len Grün­den als unwirk­sam her­aus. Das Kran­ken­haus wird den Pro­zess gewin­nen, weil die Kran­ken­kas­se ihre For­de­rung wegen der Ver­jäh­rung nicht mehr durch­set­zen kann. Und zwar auch dann, wenn die Abrech­nung falsch (d.h. zulas­ten der Ver­si­cher­ten­ge­mein­schaft zu teu­er) war.

Krankenkasse müssen reagieren: Ansprüche sichern

Im Inter­es­se der Ver­si­cher­ten­ge­mein­schaft müs­sen die Kran­ken­kas­sen auf die neue Situa­ti­on und die bestehen­de Rechts­un­si­cher­heit reagie­ren. Es gilt, For­de­run­gen zu sichern:

  • Hat die Kran­ken­kas­se auf­ge­rech­net (d.h. im Wege des Sam­melavis ver­rech­net bzw. von einer ande­ren Rech­nung abge­setzt) und ist des­halb ver­klagt wor­den (also auf Beklag­ten­sei­te), soll­ten pro­zes­sua­le Maß­nah­men zur Siche­rung des eige­nen Anspruchs vor der Ver­jäh­rung ergrif­fen wer­den. Denn bestä­tigt das BSG die Ent­schei­dung des LSG Nord­rhein-West­fa­len und führt der Deut­sche Bun­des­tag die rück­wir­ken­de Ver­jäh­rungs­ver­kür­zung ein, wären unter Umstän­den schon mit dem 1.1.2019 Ansprü­che aus 2015 und 2016 ver­jährt (zusätz­lich zu den­je­ni­gen aus 2014).
  • Beson­ders schwie­rig ist die Lage, wenn die Kran­ken­kas­se bereits auf­ge­rech­net hat, aber noch kei­ne Kla­ge gegen die Kas­se anhän­gig ist.
  • Hat die Kran­ken­kas­se weder auf­ge­rech­net noch ihre For­de­rung ein­ge­klagt, dürf­te die recht­zei­ti­ge Kla­ge­er­he­bung für die betrof­fe­nen For­de­run­gen der sichers­te Weg zur Hem­mung der Ver­jäh­rung sein. Hier soll­ten Fäl­le aus 2014, 2015 und 2016 rea­li­siert werden.

Bei den von uns ver­tre­te­nen Kran­ken­kas­sen sind wir um mög­lichst rechts­si­che­re Lösun­gen bemüht. Selbst­ver­ständ­lich tritt das Pro­blem in gan­zer Schär­fe nur im Worst-Case-Sze­na­rio ein. Näm­lich: Das BSG hält die Auf­rech­nung mit­tels Sam­melavis nach der PrüfvV eben­falls für unwirk­sam. Der Gesetz­ge­ber führt die rück­wir­ken­de Ver­jäh­rung zulas­ten der Kran­ken­kas­sen ein. Bei­des ist im Moment noch nicht klar.

Fazit: einseitige Benachteiligung der Krankenkassen ist rechtsstaatswidrig, prozessual unfair und verlässt das Dogma des Gleichordnungsverhältnisses

Der Gesetz­ge­bungs­vor­gang macht sprach­los. Wie der Gesetz­ge­ber auf die Idee kommt, Kran­ken­kas­sen so ein­sei­tig zu benach­tei­li­gen, ist nicht nach­voll­zieh­bar. Dies gilt umso mehr des­halb, weil sich um Ver­si­cher­ten­gel­der han­delt und Kran­ken­häu­ser viel­fach tat­säch­lich falsch abge­rech­net haben dürf­ten. Den Kran­ken­kas­sen wer­den ihre Rück­for­de­run­gen aus der Hand geschla­gen. Beson­ders gelack­mei­ert sind Kran­ken­kas­sen, die ent­ge­gen­kom­mend ein­ver­nehm­li­che Lösun­gen mit den Kran­ken­häu­sern gesucht haben — dies dau­er eben manchmal.

Falsch abrech­nen­de oder unwirt­schaft­lich behan­deln­de Kran­ken­häu­ser kön­nen sich freu­en. Ihr Ver­hal­ten bleibt ggf. fol­gen­los. Die Ver­si­cher­ten­ge­mein­schaft zahlt im Zwei­fel „drauf“, weil der Gesetz­ge­ber rechts­wid­rig über­höh­te For­de­run­gen damit zumin­dest mit­tel­bar legitimiert.

Eine beson­de­re Ver­schär­fung des Pro­blems besteht in der beschrie­be­nen unsi­che­ren Auf­rech­nung nach der PrüfvV. Das LSG Nord­rhein-West­fa­len ver­wirft eine fast bun­des­weit bestehen­de jah­re­lan­ge Geschäfts­üb­lich­keit mit weni­gen Wor­ten. Ob der Gesetz­ge­ber die­ses Pro­blem sieht, erscheint frag­lich. Es steht zu hof­fen, dass das Bun­des­so­zi­al­ge­richt mehr Weit­blick hat. Denn mas­sen­wei­se unwirk­sa­me Auf­rech­nun­gen wür­den die Ver­lus­te der Kran­ken­kas­sen potenzieren.

2 Kommentare. Hinterlasse eine Antwort

  • Medizincontroller-Arzt
    2. November 2018 15:04

    Sehr geehr­ter Herr Rechts­an­walt Krahnert,

    dass Sie die Inter­es­sen Ihrer Man­dan­ten, d. h. der Kran­ken­kas­sen, ver­tre­ten müs­sen ist völ­lig klar.
    Trotz­dem soll­te der Ent­ste­hungs­pro­zess des jet­zi­gen Geset­zes­ent­wurfs sach­lich dar­ge­stellt wer­den und auf Pole­mik ver­zich­tet werden.
    Aus­sa­gen wie dass „Kran­ken­häu­ser viel­fach tat­säch­lich falsch abge­rech­net haben dürf­ten“ oder „Falsch abrech­nen­de oder unwirt­schaft­lich behan­deln­de Kran­ken­häu­ser kön­nen sich freu­en. Ihr Ver­hal­ten bleibt ggf. fol­gen­los.“ sind Pole­mik oder auf wel­cher sach­li­chen Grund­la­ge tref­fen Sie denn die Aussagen?
    Viel­mehr ist der Geset­zes­ent­wurf Fol­ge der Recht­spre­chung des BSG der letz­ten Jah­re, die selbst unter SG‑, LSG- und ehe­ma­li­gen BSG-Rich­tern höchst umstrit­ten sind und u. a. in einem Fall zur Klä­rung beim Bun­des­ver­fas­sungs­ge­richt liegen.
    Unmit­tel­ba­rer Aus­lö­ser des jet­zi­gen Gesetz­ent­wur­fes war das BSG-Urteil zur 30 min. Trans­por­t­ent­fer­nung in eine Neu­ro­chir­ur­gie bei Behand­lung von Pati­en­ten in Schlag­an­fall-Ein­hei­ten (Sto­ke Units). Obwohl das DIMDI eine Klar­stel­lung ver­öf­fent­lich hat, wur­de das Urteil so gefällt, dass nun plötz­lich die Ent­schei­dung zur Ver­le­gung incl. Anfahrt des RTW oder Anflug des Ret­tungs­hub­schrau­bers mit zur Trans­port­zeit zählt.
    Ver­bun­den mit der Mög­lich­keit der Rück­for­de­rung für die Kran­ken­kas­sen inner­halb der bis­her vier­jäh­ri­gen Ver­jäh­rungs­frist wür­de das bedeu­ten, dass ins­be­son­de­re in den Flä­chen­bun­des­län­dern eine gro­ße Zahl von müh­sam auf­ge­bau­ten stro­ke Units schlie­ßen müss­ten und sich damit die medi­zi­ni­sche Ver­sor­gung der Schlag­an­fall­pa­ti­en­ten ver­schlech­tern wür­de. Da Sie auch Medi­zin stu­diert haben wis­sen Sie, dass Time brain ist.
    Die wenigs­ten Schlag­an­fall­pa­ti­en­ten brau­chen eine Neu­ro­chir­ur­gie, die meis­ten jedoch schnell erreich­ba­re sto­ke Units.
    Und es hat auch nichts mit Falsch­ab­rech­nung zu tun, wenn durch die neue Defi­ni­ti­on von Trans­por­t­ent­fer­nung durch das BSG plötz­lich Rück­for­de­run­gen der Kran­ken­kas­sen gestellt wer­den. Hät­te das BSG die Klar­stel­lung des DIMDI (immer­hin eine Ein­rich­tung des Gesund­heits­mi­nis­te­ri­ums) ernst genom­men, wäre es gar nicht zu dem Gesetz­ent­wurf gekom­men. Für 2019 wird der OPS nun noch­mals so geän­dert, dass auch das BSG-Urteil nicht mehr gilt. Und der Gesetz­ge­ber woll­te nicht taten­los zuse­hen, wie das BSG qua­si das DIMDI ad absur­dum führt und sto­ke Units schlie­ßen müs­sen. Des­halb eben nun die neue Geset­zes­reg­lung, dass Klar­stel­lun­gen des DIMDI Rechts­kraft auch rück­wir­kend haben und die Ver­jäh­rungs­frist ver­kürzt wird, damit der Scha­den für die bestehen­den stro­ke Units abge­mil­dert wird.
    Dass dadurch auch eini­ge falsch abrech­nen­de Kran­ken­häu­ser pro­fi­tie­ren könn­ten, ist sicher nicht gänz­lich aus­zu­schlie­ßen. Die über­wie­gen­de Zahl der Kran­ken­häu­ser ist aber ehrlich.
    Übri­gens sind Kran­ken­häu­ser gemäß BSG bereits jetzt nach 2 Jah­ren mit Nach­for­de­run­gen an die Kas­sen aus­ge­schlos­sen (das dem Haus­halts­jahr fol­gen­de Jahr) Gera­de gemäß den Recht­spre­chun­gen des BSG wird doch nun nach Treu und Glau­ben wie­der die soge­nann­te „Waf­fen­gleich­heit“ geschaf­fen. Denn auch die Kran­ken­kas­sen haben doch bis zum BSG-Urteil nie dar­an geglaubt, dass sie Schlag­an­fall­be­hand­lun­gen der letz­ten 4 Jah­re zurück­for­dern kön­nen. Im Übri­gen regeln SGB und PrüfvV ohne­hin ein­deu­tig inner­halb wel­cher Frist Kas­sen von ihrem Recht zur Rech­nungs­prü­fung durch den MDK Gebrauch machen kön­nen. Wenn sie es bis­her nicht getan haben, dann hat­ten sie auch kei­nen Ver­dacht auf Falschabrechnung.

    In die­sem Sin­ne wün­sche ich mir, wie Sie und auch das BSG for­mu­liert haben, wei­ter­hin einen fai­ren Umgang von Kran­ken­kas­sen und Kran­ken­häu­ser mit­ein­an­der, frei von jeg­li­cher Pole­mik und vor allem immer zum gesund­heit­li­chen Wohl der Versicherten.

    Antworten
    • Ein sol­ches Gesetz­ge­bungs­vor­ha­ben ist ein­ma­lig und kos­tet die Ver­si­cher­ten­ge­mein­schaft Mil­lio­nen. Selbst­ver­ständ­lich rech­nen nicht alle Kran­ken­häu­ser falsch ab; das bestä­ti­gen vie­le sozi­al­ge­richt­li­che Ver­fah­ren, die für Kran­ken­häu­ser erfolg­reich aus­ge­hen. Aber die­je­ni­gen, die falsch abrech­nen, die aus jeder Obs­ti­pa­ti­on einen Darm­ver­schluss machen, die vor dem His­to-Befund ent­las­sen, um dann mit neu­em Fall „wei­ter­zu­be­han­deln“, bei denen jeder Leis­ten­bruch hoch kom­pli­ziert und ver­wach­sen ist und einer Drai­na­ge bedarf etc., all die­se kön­nen sich freu­en, weil ihr Han­deln weit­ge­hend fol­gen­los bleibt. Ob nun die BSG-Recht­spre­chung den Gesetz­ge­ber ver­an­lasst, so zu han­deln, kann dahin­ste­hen. Das Gesetz­ge­bungs­ver­fah­ren (auch die Art und Wei­se — Geheim­nis­krä­me­rei bis zum Schluss!) ent­behrt jeder Rechts­staat­lich­keit. Man kann sich über Rechts­an­sich­ten strei­ten. Grund­le­gen­de Prin­zi­pi­en der Rechts­staat­lich­keit darf man als Gesetz­ge­ber nicht ein­fach ignorieren.

      Zum The­ma „Waf­fen­gleich­heit“: Die Frist, die Sie anspre­chen, betrifft die Nach­kor­rek­tur von Rech­nun­gen, also die nach­träg­li­che Ände­rung eines DTA-Daten­sat­zes. Hier kommt es nach der BSG-Recht­spre­chung auf das fol­gen­de Haus­halts­jahr an. Eine fest­ste­hen­de For­de­rung (z.B. nach erfolg­ter Auf­rech­nung) kann das Kran­ken­haus genau­so bin­nen vier Jah­ren gel­tend machen. Auch bei Ihnen dürf­ten – bis die Gesetz­ge­bung bekannt wur­de – die Fäl­le aus 2014 einer beson­de­ren Prü­fung unter­wor­fen gewe­sen sein, oder?

      Auch ich fin­de ein fai­res Mit­ein­an­der wich­tig. Fair ist es aber nicht, ein­sei­tig For­de­run­gen zu strei­chen, Gesprä­che mit Kran­ken­häu­sern zu unter­wan­dern (wer will denn jetzt noch ver­han­deln!) und letzt­lich einer Sei­te Mil­lio­nen­for­de­run­gen zu ent­rei­ßen. Gewis­se Sprach­lo­sig­keit über das Vor­ge­hen des Gesetz­ge­bers habe ich am Ran­de von Ver­hand­lun­gen auch von Kol­le­gen wahr­neh­men kön­nen, die auf Kran­ken­haus­sei­te auftreten.

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