Stationäre Abrechnung: Bundessozialgericht billigt Praxis der Aufrechnung durch Krankenkassen

Bundessozialgericht billigt die Praxis der Aufrechnung durch Krankenkassen im Rahmen des stationären Abrechnungsstreites

Aufrechnung: Sind nach stationärer Behandlung Forderungen streitig, rechnen Krankenkassen üblicherweise gegen unstreitige Forderungen auf. Das Bundessozialgericht (BSG) hat diese Praxis nun gebilligt.

In der Praxis der stationären Abrechnung haben sich Standards entwickelt, die von elektronischer Datenübermittlung, von Sammelabrechnungen bzw. Zahlungsavis und letztlich auch von Üblichkeiten im Umgang mit Abrechnungsstreiten geprägt ist. Hierzu gehört auch die Aufrechnung von streitigen Forderungen mit unstreitigen durch die Krankenkassen im Rahmen der sogenannten Absetzung. Ist das Krankenhaus hiermit nicht einverstanden, kommt es regelmäßig zur Aktivklage des Krankenhauses gegen die Krankenkasse auf Zahlung.

BSG billigt Praxis der Aufrechnung

Diese lange geübte Praxis der Aufrechnung ist nun vom Bundessozialgericht (BSG, Urteil vom 25.10.2016, Az.: B 1 KR 9/16 R) gebilligt worden. Die höchstrichterliche Entscheidung stellt sich damit der Vorinstanz (Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 15.09.2015, Az.: L 5 KR 244/13) entgegen.

Unter anderem führt das Gericht aus (Rn. 30, Hervorhebung nur hier):

Damit hat die Beklagte mit ihrer Erklärung nach dem objektiven Empfängerhorizont für einen verständigen Adressaten in der Situation der Klägerin unmissverständlich zum Ausdruck gebracht, dass sie den Vergütungsanspruch der Klägerin für die Behandlung des Versicherten Sch. durch Aufrechnung mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen überzahlter Vergütung für die Behandlung des Versicherten Q. in Höhe von 859,31 Euro erfüllen will. Dass die Klägerin dies auch so verstanden hat, geht schon aus ihrer Klagebegründung hervor. Das LSG hat hingegen bei seiner rechtlichen Würdigung dieses Sachverhalts den aufgezeigten rechtlichen Maßstab grob verkannt. Es lässt jede Begründung dafür vermissen, warum ein verständiger Adressat in der Situation der Klägerin Zweifel daran haben könnte, dass die Beklagte ihm gegenüber die Aufrechnung nach Haupt- und Gegenforderung klar bestimmt in Höhe von 859,31 Euro erklärt hat.

Das Bundessozialgericht kritisiert das Rechtsverständnis der Vorinstanz damit deutlich.

Für den Fall, dass eine Mehrzahl an Forderungen zur Rede steht, kann nach der höchstrichterlichen Entscheidung eine Leistungsbestimmung nach § 396 Abs. 1 S. 1 BGB vorgenommen werden. Liegt eine solche nicht vor, gelten die allgemeinen Tilgungsregeln des § 366 Abs. 2 BGB auch im stationären Abrechnungsstreit entsprechend. Nach dieser Vorschrift lässt sich dann eine Tilgungsreihenfolge ermitteln.

Absetzung durch Aufrechnung ist damit höchstrichterlich gebilligt

Zusammenfassend hat das BSG entschieden, dass nach dem objektiven Empfängerhorizont in der vorgenommenen Verrechnung als Absetzung durch die Krankenkassen eine Aufrechnungserklärung zu erblicken ist. Eine ausdrückliche Bezeichnung der jeweiligen Forderung ist nicht erforderlich. Denn es genügt, dass der Aufrechnungswille erkennbar wird. Die Bestimmtheit der Aufrechnung folgt aus den allgemeinen Auslegungsregelungen des BGB, wenn eine ausdrückliche oder konkludente Leistungsbestimmung nicht erkennbar ist.

Aspekt der Geschäftsüblichkeit

Letztlich stellt das BSG insoweit auch fest (Rn. 32):

Bei dieser am objektiven Empfängerhorizont ausgerichteten Auslegung ist zudem zu berücksichtigen, dass derartige Sammelabrechnungen mit ihren darstellungstechnischen Besonderheiten im Abrechnungsverhältnis zwischen den Beteiligten geschäftsüblich sind.

An dieser Stelle scheint auch ein wenig das wechselseitige Treueverhältnis aus § 242 BGB durch, das auch das auf Dauer ausgerichtete Verhältnis von Krankenhäusern und Krankenkassen prägt. Hätte das BSG an dieser Stelle anders entschieden, hätte dies für die Krankenkassen einen erheblichen Umstellungsaufwand bedeutet. Möglicherweise wären bei unwirksamen Aufrechnungen auch etliche öffentlich-rechtliche Erstattungsansprüche der Krankenkassen verloren gewesen. Denn im Vertrauen auf die Rechtmäßigkeit der Aufrechnungspraxis stellt diese Form der Absetzung die weitaus überwiegende Vorgehensweise der Kassen dar. Denn der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch lässt sich auf diese Weise wesentlich leichter realisieren als durch eigene Aktivklagen vor den Sozialgerichten.

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