Stationäre Abrechnung: Bundessozialgericht billigt Praxis der Aufrechnung durch Krankenkassen

Bundessozialgericht billigt die Praxis der Aufrechnung durch Krankenkassen im Rahmen des stationären Abrechnungsstreites

Auf­rech­nung: Sind nach sta­tio­nä­rer Behand­lung For­de­run­gen strei­tig, rech­nen Kran­ken­kas­sen übli­cher­wei­se gegen unstrei­ti­ge For­de­run­gen auf. Das Bun­des­so­zi­al­ge­richt (BSG) hat die­se Pra­xis nun gebil­ligt.

In der Pra­xis der sta­tio­nä­ren Abrech­nung haben sich Stan­dards ent­wi­ckelt, die von elek­tro­ni­scher Daten­über­mitt­lung, von Sam­mel­ab­rech­nun­gen bzw. Zah­lungs­avis und letzt­lich auch von Üblich­kei­ten im Umgang mit Abrech­nungs­strei­ten geprägt ist. Hier­zu gehört auch die Auf­rech­nung von strei­ti­gen For­de­run­gen mit unstrei­ti­gen durch die Kran­ken­kas­sen im Rah­men der soge­nann­ten Abset­zung. Ist das Kran­ken­haus hier­mit nicht ein­ver­stan­den, kommt es regel­mä­ßig zur Aktiv­kla­ge des Kran­ken­hau­ses gegen die Kran­ken­kas­se auf Zah­lung.

BSG billigt Praxis der Aufrechnung

Die­se lan­ge geüb­te Pra­xis der Auf­rech­nung ist nun vom Bun­des­so­zi­al­ge­richt (BSG, Urteil vom 25.10.2016, Az.: B 1 KR 9/16 R) gebil­ligt wor­den. Die höchst­rich­ter­li­che Ent­schei­dung stellt sich damit der Vor­in­stanz (Baye­ri­sches Lan­des­so­zi­al­ge­richt, Urteil vom 15.09.2015, Az.: L 5 KR 244/13) ent­ge­gen.

Unter ande­rem führt das Gericht aus (Rn. 30, Her­vor­he­bung nur hier):

Damit hat die Beklag­te mit ihrer Erklä­rung nach dem objek­ti­ven Emp­fän­ger­ho­ri­zont für einen ver­stän­di­gen Adres­sa­ten in der Situa­ti­on der Klä­ge­rin unmiss­ver­ständ­lich zum Aus­druck gebracht, dass sie den Ver­gü­tungs­an­spruch der Klä­ge­rin für die Behand­lung des Ver­si­cher­ten Sch. durch Auf­rech­nung mit einem öffent­lich-recht­li­chen Erstat­tungs­an­spruch wegen über­zahl­ter Ver­gü­tung für die Behand­lung des Ver­si­cher­ten Q. in Höhe von 859,31 Euro erfül­len will. Dass die Klä­ge­rin dies auch so ver­stan­den hat, geht schon aus ihrer Kla­ge­be­grün­dung her­vor. Das LSG hat hin­ge­gen bei sei­ner recht­li­chen Wür­di­gung die­ses Sach­ver­halts den auf­ge­zeig­ten recht­li­chen Maß­stab grob ver­kannt. Es lässt jede Begrün­dung dafür ver­mis­sen, war­um ein ver­stän­di­ger Adres­sat in der Situa­ti­on der Klä­ge­rin Zwei­fel dar­an haben könn­te, dass die Beklag­te ihm gegen­über die Auf­rech­nung nach Haupt- und Gegen­for­de­rung klar bestimmt in Höhe von 859,31 Euro erklärt hat.

Das Bun­des­so­zi­al­ge­richt kri­ti­siert das Rechts­ver­ständ­nis der Vor­in­stanz damit deut­lich.

Für den Fall, dass eine Mehr­zahl an For­de­run­gen zur Rede steht, kann nach der höchst­rich­ter­li­chen Ent­schei­dung eine Leis­tungs­be­stim­mung nach § 396 Abs. 1 S. 1 BGB vor­ge­nom­men wer­den. Liegt eine sol­che nicht vor, gel­ten die all­ge­mei­nen Til­gungs­re­geln des § 366 Abs. 2 BGB auch im sta­tio­nä­ren Abrech­nungs­streit ent­spre­chend. Nach die­ser Vor­schrift lässt sich dann eine Til­gungs­rei­hen­fol­ge ermit­teln.

Absetzung durch Aufrechnung ist damit höchstrichterlich gebilligt

Zusam­men­fas­send hat das BSG ent­schie­den, dass nach dem objek­ti­ven Emp­fän­ger­ho­ri­zont in der vor­ge­nom­me­nen Ver­rech­nung als Abset­zung durch die Kran­ken­kas­sen eine Auf­rech­nungs­er­klä­rung zu erbli­cken ist. Eine aus­drück­li­che Bezeich­nung der jewei­li­gen For­de­rung ist nicht erfor­der­lich. Denn es genügt, dass der Auf­rech­nungs­wil­le erkenn­bar wird. Die Bestimmt­heit der Auf­rech­nung folgt aus den all­ge­mei­nen Aus­le­gungs­re­ge­lun­gen des BGB, wenn eine aus­drück­li­che oder kon­klu­den­te Leis­tungs­be­stim­mung nicht erkenn­bar ist.

Aspekt der Geschäftsüblichkeit

Letzt­lich stellt das BSG inso­weit auch fest (Rn. 32):

Bei die­ser am objek­ti­ven Emp­fän­ger­ho­ri­zont aus­ge­rich­te­ten Aus­le­gung ist zudem zu berück­sich­ti­gen, dass der­ar­ti­ge Sam­mel­ab­rech­nun­gen mit ihren dar­stel­lungs­tech­ni­schen Beson­der­hei­ten im Abrech­nungs­ver­hält­nis zwi­schen den Betei­lig­ten geschäfts­üb­lich sind.

An die­ser Stel­le scheint auch ein wenig das wech­sel­sei­ti­ge Treue­ver­hält­nis aus § 242 BGB durch, das auch das auf Dau­er aus­ge­rich­te­te Ver­hält­nis von Kran­ken­häu­sern und Kran­ken­kas­sen prägt. Hät­te das BSG an die­ser Stel­le anders ent­schie­den, hät­te dies für die Kran­ken­kas­sen einen erheb­li­chen Umstel­lungs­auf­wand bedeu­tet. Mög­li­cher­wei­se wären bei unwirk­sa­men Auf­rech­nun­gen auch etli­che öffent­lich-recht­li­che Erstat­tungs­an­sprü­che der Kran­ken­kas­sen ver­lo­ren gewe­sen. Denn im Ver­trau­en auf die Recht­mä­ßig­keit der Auf­rech­nungs­pra­xis stellt die­se Form der Abset­zung die weit­aus über­wie­gen­de Vor­ge­hens­wei­se der Kas­sen dar. Denn der öffent­lich-recht­li­che Erstat­tungs­an­spruch lässt sich auf die­se Wei­se wesent­lich leich­ter rea­li­sie­ren als durch eige­ne Aktiv­kla­gen vor den Sozi­al­ge­rich­ten.

Wir beraten und vertreten im stationären Abrechnungsstreit

Als Kanz­lei, die auf das Medi­zin­recht spe­zia­li­siert ist, bie­ten wir Bera­tung und Ver­tre­tung im Bereich der sta­tio­nä­ren Abrech­nung. Gera­de das Ver­ei­nen von medi­zi­ni­scher und recht­li­cher Exper­ti­se ermög­licht eine kom­pe­ten­te Fall­ein­schät­zung und Pro­zess­füh­rung. Ger­ne hel­fen wir auch Ihnen wei­ter.

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