Wir kennen die entscheidenen Zusammenhänge der stationären Abrechnung
Die stationäre Abrechnungsprüfung erfordert interdisziplinäres Arbeiten: Das DRG-System ist rechtlich komplex: Stellt die Krankenkasse nach Zahlung des Rechnungsbetrages Auffälligkeiten fest, kann ein spezielles Überprüfungs- und Abwicklungsregime initiiert werden. In medizinischer Hinsicht berät der MDK durch Gutachten und Stellungnahmen. Am Ende kann eine Verrechnung bzw. Aufrechnung durch die Krankenkasse oder – wenn die Rechtslage die Verrechnung nicht zulässt – die Geltendmachung eines öffentlich-rechtlichen Leistungsanspruchs stehen.
Rechtliche Auseinandersetzungen im Rahmen der stationären Abrechnungsprüfung erfordern daher umsichtiges Vorgehen:
- rechtliche Rahmenbedingungen des SGB V, nachgeordneter Rechtsverordnungen und Verträge
- Kenntnis des Verfahrens nach dem Sozialgerichtsgesetz (SGG)
- Kenntnis typischer Streitpunkte (z.B. obere/untere Grenzverweildauer, Kodierung der Haupt- und Nebendiagnosen, Vorrang ambulanter Versorgung, Aufwandspauschale, Erforderlichkeit der stationären Behandlung im Sinne des § 39 Abs. 1 SGB V)
- Kenntnis der medizinischen Abläufe im stationären Setting
- Verständnis des Krankheitsgeschehens und weitere medizinische Zusammenhänge
- Fähigkeit der Bewertung von MDK-Gutachten, medizinischen Stellungnahmen der Krankenhäuser und gerichtlichen Sachverständigengutachten