Stationäre Abrechnung

Auseinandersetzungen über stationäre Abrechnungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen

Wir kennen die entscheidenen Zusammenhänge der stationären Abrechnung

Im Rah­men des Strei­tes über sta­tio­nä­re Abrech­nun­gen geht es um Ver­gü­tun­gen von Kran­ken­haus­be­hand­lun­gen. Die­se ste­hen viel­fach im Streit, weil sich die Behand­lung als unwirt­schaft­lich oder die Abrech­nung als sach­­lich-rech­­ne­­risch falsch erweist.

Wir ver­tre­ten hier aus­schließ­lich Gesetz­li­che Kran­ken­ver­si­che­run­gen bei der Durch­set­zung ihrer Rech­te und der Abwehr von Klagen.

Die sta­tio­nä­re Abrech­nungs­prü­fung erfor­dert inter­dis­zi­pli­nä­res Arbei­ten. Das DRG-Sys­­tem ist recht­lich kom­plex: Stellt die Kran­ken­kas­se nach Zah­lung des Rech­nungs­be­tra­ges Auf­fäl­lig­kei­ten fest, kann ein spe­zi­el­les Über­­­prü­­fungs- und Abwick­lungs­re­gime initi­iert wer­den. In medi­zi­ni­scher Hin­sicht berät der Medi­zi­ni­sche Dienst durch Gut­ach­ten und Stel­lung­nah­men. Am Ende kann eine Ver­rech­nung bzw. Auf­rech­nung durch die Kran­ken­kas­se oder – wenn die Rechts­la­ge die Ver­rech­nung nicht zulässt – die Gel­tend­ma­chung eines öffen­t­­lich-rech­t­­li­chen Leis­tungs­an­spruchs stehen.

Recht­li­che Aus­ein­an­der­set­zun­gen im Rah­men der sta­tio­nä­ren Abrech­nungs­prü­fung erfor­dern daher umsich­ti­ges Vorgehen:

  • recht­li­che Rah­men­be­din­gun­gen des SGB V, nach­ge­ord­ne­ter Rechts­ver­ord­nun­gen und Verträge
  • Kennt­nis des Ver­fah­rens nach dem Sozi­al­ge­richts­ge­setz (SGG)
  • Kennt­nis typi­scher Streit­punk­te (z.B. obere/untere Grenz­ver­weil­dau­er, Kodie­rung der Haupt- und Neben­dia­gno­sen, Vor­rang ambu­lan­ter Ver­sor­gung, Auf­wands­pau­scha­le, Fall­zu­sam­men­füh­run­gen, Off-Label-Use im Kran­ken­haus, Erfor­der­lich­keit der sta­tio­nä­ren Behand­lung im Sin­ne des § 39 Abs. 1 SGB V)
  • prä­zi­se juris­ti­sche und medi­zi­ni­sche Fallanalyse
  • Kennt­nis der medi­zi­ni­schen Abläu­fe im sta­tio­nä­ren und ambu­lan­ten Setting
  • Ver­ständ­nis des Krank­heits­ge­sche­hens und wei­te­rer medi­zi­ni­scher Zusammenhänge
  • Fähig­keit der Bewer­tung von MD-Gut­ach­­ten, medi­zi­ni­schen Stel­lung­nah­men der Kran­ken­häu­ser und gericht­li­chen Sachverständigengutachten

Doppelqualifikation in Medizin und Recht – Vorteil in der stationären Abrechnungsprüfung

Wir ver­ei­nen juris­ti­sche und ärzt­li­che Kom­pe­tenz in unse­rer Kanz­lei: Rechts­an­walt Dr. Sebas­ti­an Krah­nert ist sowohl Fach­an­walt für Medi­zin­recht als auch appro­bier­ter Arzt. Dadurch haben wir sozi­al­me­di­zi­ni­sches Ver­ständ­nis direkt im Haus und kön­nen die Fäl­le effi­zi­en­ter und nach best­mög­li­cher medi­zi­ni­scher Ein­schät­zung bearbeiten.

Als breit auf­ge­stell­tes Team iden­ti­fi­zie­ren wir uns mit den Anlie­gen unse­rer Man­dant­schaft und tre­ten ent­schie­den für die Inter­es­sen der Ver­si­cher­ten­ge­mein­schaft ein. Wir bli­cken auf die Erfah­rung aus meh­re­ren tau­send Gerichts­ver­fah­ren zurück.

Neben Abrech­nungs­strei­tig­kei­ten ver­tre­ten wir Kran­ken­kas­sen auch im Bereich von Scha­dens­er­satz­an­sprü­chen, die nach § 116 SGB X von Ver­si­cher­ten auf die Kran­ken­kas­sen über­ge­gan­gen sind.

Einzelne Beiträge zum Thema:

Stationäre Abrechnungsprüfung

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