Krahnert Krahl + Partner | Rechtsanwälte und Ärzte | Medizinrecht | Berlin https://www.krahnert-medizinrecht.de Kanzlei für das gesamte Medizinrecht Sun, 07 Jan 2018 21:20:26 +0000 de-DE hourly 1 https://wordpress.org/?v=4.9.3 https://i0.wp.com/www.krahnert-medizinrecht.de/wp-content/uploads/2017/11/Logo_8pt_6x6-klein.png?fit=32%2C32&ssl=1 Krahnert Krahl + Partner | Rechtsanwälte und Ärzte | Medizinrecht | Berlin https://www.krahnert-medizinrecht.de 32 32 103229486 Bundessozialgericht: Prozessuales Akteneinsichtsrecht der Krankenkassen in Behandlungsunterlagen https://www.krahnert-medizinrecht.de/akteneinsichtsrecht-behandlungsunterlagen-krankenkassen-prozess/ https://www.krahnert-medizinrecht.de/akteneinsichtsrecht-behandlungsunterlagen-krankenkassen-prozess/#respond Sun, 07 Jan 2018 18:52:48 +0000 https://www.krahnert-medizinrecht.de/?p=1468 Das Bundessozialgericht (BSG) hat am 19.12.2017 entschieden, dass den Krankenkassen im sozialgerichtlichen Verfahren über die Abrechnung der Vergütung stationärer Heilbehandlungen ein Akteneinsichtsrecht in die Behandlungsunterlagen zusteht (Az.: B 1 KR 19/17 R; Terminsbericht). Die Revision der beklagten Krankenkasse war erfolgreich, weil ihr die Gerichte in den Instanzen jeweils die Einsichtnahme...

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Einsichtnahme der Krankenkassen in die Behandlungsunterlagen und die Patienakte im Prozess über die stationäre Abrechnung

Sebastian Krahnert (Rechtsanwalt und Arzt) informiert über das prozessuale Einsichtnahmerecht der Krankenkassen in die Behandlungsunterlagen der Krankenhäuser im Abrechnungsstreit

Das Bundessozialgericht (BSG) hat am 19.12.2017 entschieden, dass den Krankenkassen im sozialgerichtlichen Verfahren über die Abrechnung der Vergütung stationärer Heilbehandlungen ein Akteneinsichtsrecht in die Behandlungsunterlagen zusteht (Az.: B 1 KR 19/17 R; Terminsbericht). Die Revision der beklagten Krankenkasse war erfolgreich, weil ihr die Gerichte in den Instanzen jeweils die Einsichtnahme in die Patientenakte verweigert hatten. Die genaue Urteilsbegründung liegt zum Zeitpunkt dieses Artikels noch nicht vor; wir werden diese ggf. noch ergänzen.

Landessozialgericht Baden-Württemberg wies Akteneinsichtsrecht in die Patientenakte mit eher schlichter Begründung zurück

Vorausgegangen war das Verfahren am Landessozialgericht Baden-Württemberg (Az.: L 5 KR 4875/14) und am Sozialgericht Stuttgart (Az.: S 9 KR 2387/12). Das Landessozialgericht hatte das Akteneinsichtsrecht der Krankenkassen im Prozess eher mit schlichter Begründung zurückgewiesen (Hervorhebung nur hier):

Die Beklagte kann auch nicht mit Erfolg einwenden, dass ihr Anspruch auf rechtliches Gehör (§ 62 SGG) verletzt worden sei, weil ihr durch das SG und durch den Senat ein eigenes Einsichtsrecht in die Patientenakten der Versicherten versagt worden sei. Eine Verletzung des rechtlichen Gehörs liegt nicht vor. Da eine Zustimmungserklärung der Versicherten nicht vorliegt, ist der Beklagten Einsicht in die ärztlichen Behandlungsunterlagen ihrer Versicherten weder vom SG noch vom Senat zu gewähren. Die Beklagte macht mit dem Begehren auf eigene Akteneinsicht einen Anspruch auf Gewährung von Akteneinsicht in die als Beiakten geführten Patientenakten des Krankenhauses geltend. Hierfür normiert § 120 SGG die maßgeblichen Voraussetzungen. Jedoch steht der beklagten Krankenkasse kein Recht zu, selbst in die ärztlichen Behandlungsunterlagen Einsicht zu nehmen. Für die Prüfung der Abrechnung vor Beginn des gerichtlichen Verfahrens hat dies das BSG bereits entschieden (z.B. […]). Ein Einsichtsrecht besteht auch im gerichtlichen Verfahren nicht. Denn das nicht zustehende Recht auf Einsicht in die ärztlichen Behandlungsunterlagen kann im gerichtlichen Verfahren nicht dadurch ausgehebelt werden, dass nunmehr der Krankenkasse Einsicht in die ärztlichen Behandlungsunterlagen gewährt wird. Die Krankenkasse erhielte auf diesem Wege Informationen, die sie jedenfalls ohne Zustimmung ihres Versicherten außerhalb des gerichtlichen Verfahrens nicht erhalten dürfte. Einsicht in die ärztlichen Behandlungsunterlagen kann auch im gerichtlichen Verfahren nur der MDK erhalten, wie dies vorliegend auch erfolgte […]. Soweit sich Beklagte zuletzt eines eigenes Rechts auf Akteneinsicht unter Bezugnahme auf das Urteil des BSG vom 12.01.2010 (- B 2 U 28/08 R – in juris) berühmt, bedingt dies keine abweichende Beurteilung. […] Das BSG hat jedoch hiermit keine Aussage darüber getroffen, ob der Unfallversicherungsträger berechtigt ist, vom Krankenhausträger die Herausgabe von Krankenunterlagen zum Zwecke der Abrechnungsprüfung zu verlangen […]. Auch verkennt die Beklagte, dass im Bereich des Unfallversicherungsrechts keine, dem MDK vergleichbare Institution existiert, die medizinische Aspekt für die Unfallversicherungsträger überprüft. Die Entscheidung des BSG vom 12.01.2010 führt mithin nicht dazu, dass der Beklagten ein Recht auf eine eigene Einsicht zuzubilligen ist.

Zusammenfassend meinte das LSG Baden-Württemberg – mit vielen Worten, aber zu Unrecht –, dass das Akteneinsichtsrecht nicht bestehe, weil:

  • Das (unstreitig) außergerichtlich nicht bestehende Akteneinsichtsrecht ansonsten umgangen würde und die Krankenkasse Informationen erhielte, die ihr nicht zustünden, und
  • der MDK als Institution zur Beratung der Krankenkassen bestehe.

Akteneinsichtsrecht in die Behandlungsunterlagen ist Gebot prozessualer Fairness

Als Rechtsanwaltskanzlei, die in Sozialgerichtsverfahren zur Abrechnungsprüfung bundesweit vertritt, ist uns das Phänomen der verweigerten Akteneinsicht infolge der landessozialgerichtlichen Entscheidung vor allem an Gerichten in Baden-Württemberg begegnet. Im norddeutschen Raum wurde das Akteneinsichtsrecht in die Behandlungsunterlagen bzw. die vorgelegte Patientenakte fast immer als Selbstverständlichkeit behandelt.

Wir haben entsprechend in unseren Schriftsätzen – trotz der selbstverständlich bekannten landessozialgerichtlichen Rechtsprechung – heftig gegen die Verweigerung von Akteneinsichtsrechten argumentiert. Denn das Landessozialgericht hat sich in seiner Entscheidung ersichtlich nicht mit der grundrechtlichen Dimension auseinandergesetzt. Hierzu halten wir insbesondere folgende Argumente für maßgeblich:

Gleichsetzung von prozessualer und außerprozessualer Lage durch das Landessozialgericht Baden-Württemberg verkennt die Geltung der prozessualen Grundrechte

Es trifft zwar zu, dass außerhalb des Prozesses kein Akteneinsichtsrecht der Krankenkassen besteht, weil dort der MDK zur Prüfung des medizinischen Sachverhaltes berufen ist. Das LSG Baden-Württemberg greift aber zu kurz, wenn es nur darauf abstellt, die Krankenkassen würden prozessual etwas erlangen, worauf sie außerprozessual keinen Ansprüch hätten. Denn die Rechtslage im Prozess ist eine andere.

Die Krankenkassen sind im Prozess Grundrechtsträger der prozessualen Grundrecht – auch als Teil der mittelbaren Staatsverwaltung. Dies ist in ständiger verfassungsgerichtlicher Rechtsprechung anerkannt. Daher dürfen die Krankenkassen prozessual auch “etwas erlangen”, was außerprozessual nicht möglich ist. Denn es gilt eine komplett andere Rechtslage: Den Krankenkassen muss ein fairer Prozess ermöglicht werden, wozu eben die eigene Kenntnis der entscheidungserheblichen Inhalte gehört, so dass das prozessuale Verhalten darauf abgestimmt werden kann.

In Abrechnungsfällen handelt es sich hierbei eben in einer Vielzahl der Fälle um die Patientenakte.

MDK ist kein Prozessbeteiligter

Darüber hinaus hat das Landessozialgericht verkannt, dass das SGG oder das SGB V den MDK in derartigen Fällen nicht als Prozessbeteiligten vorsieht. Eine Beiladung wäre zwar denkbar. Grundsätzlich findet der Prozess jedoch(nur) im Verhältnis von Krankenhaus und Krankenkasse statt. Die Krankenkasse muss sich nicht darauf verweisen lassen, entscheidungserhebliche Inhalte durch den Filter eines Dritten zu erfahren. Der MDK ist nämlich Dritter. Er ist eine eigenständige juristische Person und unabhängig von der beteiligten Krankenkasse zu sehen.

Insoweit führte schon 2007 das Sozialgericht Duisburg (SG Duisburg, Urteil vom 22. Juni 2007, Az. S 9 KR 192/06, Rn. 21, zit. n. openjur.de) zutreffend aus:

Rechtliches Gehör ist im gerichtlichen Verfahren demjenigen zu gewähren, den die jeweilige Entscheidung bindet, also den Beteiligten. Das von der Klägerin geltend gemachte eigene Akteneinsichtsrecht ist Ausfluss des Grundsatzes des rechtlichen Gehörs, der sowohl grundgesetzlich in Art. 103 Abs. 1 GG verbürgt ist als auch in § 62 SGG eine spezialgesetzliche Regelung für den Bereich des Sozialrechts erfahren hat. Es stellt aus Sicht des Gerichts im gerichtlichen Verfahren ein Gebot der Waffengleichheit dar, wenn nicht nur das abrechnende Krankenhaus, sondern auch die zahlungsverpflichtete Krankenkasse Einsicht in die den streitigen Abrechnungsfragen zugrundeliegende Krankenakte hat.

BSG-Entscheidung zum Akteinsichtsrecht der Krankenkasse verdient Zustimmung

Auch wenn wir die genaue Urteilsbegründung noch nicht kennen: Die Entscheidung verdienst Zustimmung. Denn sie stärkt die Fairness im Prozess – ein grundlegendes rechtsstaatliches Prinzip, insbesondere im Rechtsstreit auf Gleichordnungsebene. Der Abrechnungsstreit ist ohnehin dadurch gekennzeichnet, dass eine Schieflage zwischen Krankenkasse und Krankenhaus besteht. Die Krankenhäuser können auf die Patientenakte, Erläuterungen der behandelnden Ärzte, die den Patienten unmittelbar erlebt haben, und ggf. sogar ihr Zeugnis im Prozess zurückgreifen.

Manche Gerichte vertiefen diese Schieflage sogar dadurch, dass die behandelnden Ärzte anstelle eines Sachverständigen als “sachverständige Zeugen” vernehmen und hierbei keine penible Unterscheidung zulässiger Tatsachenfragen und unzulässiger Wertungsfragen vornehmen.

Vor diesem Hintergrund stellt es einen angemessenen Ausgleich dar, den Krankenkassen die Möglichkeit zu geben, im Prozess die Plausibilität des Vortrages durch Einsichtnahme in die Behandlungunterlagen selbst zu prüfen. Das Datenschutzinteresse des Versicherten ist dadurch nicht über Gebühr beeinträchtigt: Denn die Datennutzung (Patientenakte/Behandlungsunterlagen) durch die Krankenkasse ist auf die Prozessführung beschränkt. Zustimmung verdient daher auch der richtungsweisende Artikel Harks, Das prozessuale Einsichtsrecht der Krankenkassen in Patientenakten der Krankenhäuser, NZS 2013, 247.

Wir vertreten im Abrechnungsstreit bundesweit

Im Bereich der stationären Abrechnungsprüfung ist Sebastian Krahnert (Rechtsanwalt und Arzt) in unserer Kanzlei erster Ansprechpartner. Aufgrund der Abschlüsse in Medizin und Recht – der Zulassung als Rechtsanwalt und Approbation als Arzt – bearbeiten wir Streitfälle über stationäre Abrechnungen mit medizinischer Expertise, können also MDK-Gutachten, Patientenakten und sonstige Behandlungsunterlagen, Zeugenaussagen und Behandlungsverläufe verständig wahrnehmen und kritisch würdigen. Damit konnten wir in mittlerweile zahlreichen Fällen erfolgreich Prozesse für unsere Mandantschaft führen.

Gerne können Sie in Hinblick auf die Beratung und die Vertretung durch unsere Kanzlei unverbindlich Kontakt mit uns aufnehmen.

 

 

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Die Bestimmtheit der Aufrechnung unter der Geltung der PrüfvV https://www.krahnert-medizinrecht.de/bestimmtheit-aufrechnung-pruefvv/ https://www.krahnert-medizinrecht.de/bestimmtheit-aufrechnung-pruefvv/#respond Sun, 05 Nov 2017 18:55:34 +0000 https://www.krahnert-medizinrecht.de/?p=1423 Im Abrechnungsstreit zwischen Krankenhaus und Krankenkasse hat die Prüfvverfahrensvereinbarung (PrüfvV) neue rechtliche Fragen aufgeworfen. Mit dieser Vereinbarung regeln die Vertragspartner die gutachtlichen Stellungnahmen nach § 275 Abs. 1c SGB V zur Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V. Die erste PrüfvV galt für Behandlungsfälle ab 1. Januar 2015, so dass nun...

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Anforderungen an die Bestimmtheit der Aufrechnung nach der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV)

Seit Einführung der PrüfvV sind die Anforderungen an die Bestimmtheit der Aufrechnung wieder umstritten

Im Abrechnungsstreit zwischen Krankenhaus und Krankenkasse hat die Prüfvverfahrensvereinbarung (PrüfvV) neue rechtliche Fragen aufgeworfen. Mit dieser Vereinbarung regeln die Vertragspartner die gutachtlichen Stellungnahmen nach § 275 Abs. 1c SGB V zur Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V. Die erste PrüfvV galt für Behandlungsfälle ab 1. Januar 2015, so dass nun die ersten Streitfälle unter der Geltung der PrüfvV gerichtlich anhängig sind. Häufiger Streitpunkt ist hierbei die Bestimmtheit der Aufrechnung.

Rechtliche Grundlage der Aufrechnung

Die Aufrechnung war bereits vor der Geltung der PrüfvV gängige Praxis. Nur in Nordrhein-Westfalen hatte der Landesvertrag nach § 112 SGB V die Aufrechnung explizit verboten. In allen anderen Ländern galten die allgemeinen Regelungen des BGB. Das BSG hat mit Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 9/16 R, diese Praxis gebilligt. Demnach seien sowohl die Aufrechnungserklärung als auch die damit verbundene Tilgungsbestimmung konkludent ermittelbar. Wir haben in einem anderen Blogbeitrag über die BSG-Entscheidung berichtet.

Die PrüfvV (2014) regelt die Aufrechnungsmöglichkeit nun folgendermaßen:

§ 9 Zahlungs- und Aufrechnungsregeln
Die Krankenkasse kann einen nach Beendigung des Vorverfahrens einvernehmlich als bestehend festgestellten oder nach
§ 8 fristgerecht mitgeteilten Erstattungsanspruch mit einem unstreitigen Leistungsanspruch des Krankenhauses aufrechnen.
Dabei sind der Leistungsanspruch und der Erstattungsanspruch genau zu benennen.

Die PrüfvV (2016) regelt nun:

§ 10 Zahlungs- und Aufrechnungsregeln
Die Krankenkasse kann einen nach Beendigung des Vorverfahrens einvernehmlich als bestehend festgestellten oder nach § 8 mitgeteilten Erstattungsanspruch mit einem unstreitigen Leistungsanspruch des Krankenhauses aufrechnen. Dabei sind der Leistungsanspruch und der Erstattungsanspruch genau zu benennen. Unabhängig von Satz 1 hat eine gegebenenfalls notwendige Korrektur der Rechnung innerhalb von 4 Wochen ab der Mitteilung nach § 8 Satz 1 zu erfolgen, sofern nicht gegen die leistungsrechtliche Entscheidung vorgegangen wird.
Umstritten ist, ob sich durch den Begriff “genau” eine Änderung gegenüber vorher geltenden Rechtslage ergeben sollte. Dann hätte die PrüfvV eine Verschärfung der Regelungen zur Aufrechnung mit sich gebracht.

Rechtliche Bewertung der Neuregelung

Aufgrund der Vielzahl von Fällen, die wir im Rahmen der stationären Abrechnungsprüfung bearbeiten, sind wir mittlerweile mit unterschiedlichen Meinungen der Sozialgerichte konfrontiert: Während die einen tatsächlich eine Verschärfung erblicken, sehen die anderen eine Fortgeltung der alten Rechtslage.

Bereits anlässlich der dortigen Urteilsbesprechung der BSG-Entscheidung vom 25.10.2016 meinten Anwaltskollegen, dass unter der Geltung der PrüfvV das BSG wohl keine höheren Anforderungen an die Aufrechnung stellen werde als nach der alten Rechtslage. Diese Auffassung teilen wir. Aus unserer Sicht sprechen die besseren Argumente für eine Auslegung, die zur Fortgeltung der früheren Rechtslage führt.

Zwar spricht der Wortlaut “genau” in gewisser Weise für eine Verschärfung. Verträge sind jedoch auch, wenn sie normersetzend sind, der Auslegung zugänglich. Maßgeblich ist dabei, was die Parteien unter Berücksichtigung der Verkehrssitte vernünftigerweise vereinbaren wollten (§§ 133, 157, 242 BGB). Nach dieser Maßgabe sprechen die besseren Argumente dafür, die Vorschrift so zu verstehen, dass unter dem “genauen Benennen” auch eine Ermittelbarkeit nach den allgemeinen gesetzlichen Vorschriften gemeint ist.

Entstehungsgeschichte und Zweck der Regelung sprechen für den Fortbestand der Möglichkeit konkludenten Benennens

In der Entstehungsgeschichte der Vorschrift wurde krankenhausseitig geäußert, dass die Zahlungsverkehre nachvollziehbar sein müssten. Diesem Erfordernis ist auch dann Rechnung getragen, wenn die Aufrechnung im Wege der Verrechnung bei Zahlung mittels Sammelavis vorher angedroht wurde. Dann ist bereits dadurch klar, welcher (vermeintliche) öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch zur Aufrechnung gebracht wird. Bringt die Aufrechnung dann nicht alle “Einzelberechnungen” eines Sammelavis zu Fall, bringen die allgemeinen Vorschriften zur Tilgungsreihenfolge hinreichende Rechtssicherheit hergestellt ist. Denn die Aufrechnung ist dann eine Form der Erfüllung.

Nicht anders wäre es, wenn die Krankenkasse auf das Sammelavis nur unvollständig zahlt. Will das Krankenhaus dann die offene Forderung einklagen, müsste es ebenfalls – in geschäftsüblicher und daher auch zumutbarer Weise – anhand allgemeiner Regeln ermitteln, welche konkreten Forderungen aus welchen Behandlungsfällen offen sind. Dies ist Alltag im Geschäftsverkehr und entspricht in jeder Hinsicht der bislang praktizierten Verfahrensweise, die auch das BSG im Jahr 2016 billigte.

Der eigentliche Zweck der Vorschrift liegt in der bundesweiten Vereinheitlichung der Aufrechnungsmöglichkeit. Diese war bis dato nicht überall möglich. So schreiben Horndasch/Chudyführende Köpfe der Deutschen Gesellschaft für Medizincontroling e.V.  – in einem Aufsatz (KU Gesundheitsmanagement, 1/2015, S. 65–68 [68]; online abrufbar: hier):

§ 9: Dies normiert die bis dato von vielen Kostenträgern bereits praktizierte Aufrechnung und stellt damit keine wesentliche Neuerung dar.

Da diese Äußerung von derart prominenter Stelle kommt, ist davon auszugehen, dass hier tatsächlich keine deutliche Verschärfung der Aufrechnungsmodalitäten gewollt war. Zweck war damit vor allem die Vereinheitlichung der geschäftsüblichen Praxis.

Der BSG bezeichnet in der o.g. Entscheidung die Aufrechnungspraxis unter Anwendung der BGB-Tilgungsregelungen folgendermaßen (Rn. 30):

“[…] die Aufrechnung nach Haupt- und Gegenforderung klar bestimmt […]”

Dass insoweit die PrüfvV mit dem Begriff des genauen Bestimmens einen strengeren Maßstab anlegen wollte, lässt sich vor diesem Hintergrund mit Recht bestreiten.

Geschäftsüblichkeit als Auslegungskriterium

Die Geschäftsüblichkeit („Verkehrssitte“) ist nach §§ 157, 242 BGB für die Auslegung von Verträgen ein wesentliches Auslegungskriterium. Würde man eine deutliche Verschärfung erblicken wollen, ja eine Abkehr von ständiger geschäftlicher Praxis der Verrechnung, müssten hierfür deutliche Anhaltspunkte vorliegen. Diese sind nicht erkennbar. Auch der Wunsch nach einer guten Nachvollziehbarkeit des Zahlungsverkehrs greift als Argument nicht, weil auch die allgemeinen Tilgungsregeln des BGB eine hinreichend genaue Erkennbarkeit liefern. Hiervon ging auch das BSG in o.g. Entscheidung aus. Es hat gerade die übliche Geschäftspraxis bestätigt, gebilligt und als auslegungsleitend anerkannt.

Kein Verharren am Wortlaut der PrüfvV

Juristische Auslegung lebt davon, nicht am Wortlaut zu verharren. Gerade bei vertraglichen Regelungen kommt dem Regelungszweck und dem wirklich oder hypothetisch Gewollten maßgebliche Bedeutung zu. Da nach alledem

  • der Wortlaut auch so verstanden werden kann, dass “genaues Benennen” auch unter Rückgriff auf die allgemeinen Auslegungsregeln des BGB erfolgen kann,
  • der Zweck in der bundesweiten Vereinheitlichung der Aufrechnungsmöglichkeit liegt und lediglich nicht zuordenbare Zahlungen ausgeschlossen werden sollten,
  • die Tilgungsregelungen des BGB auch bei einer (unbestimmten) Teilzahlung auf eine Sammelrechnung Anwendung finden würden, deren Anwendung also absoluter Standard im Geschäftsverkehr ist,
  • letztlich keine Absicht der Vertragspartner erkennbar war, von der bisherigen Praxis (die das BSG ausdrücklich billigte) qualitativ abzuweichen, und
  • die Vertragspartner auch nach Ansicht führender Medizincontroller lediglich eine bundesweite Vereinheitlichung wollten,

sprechen aus unserer Sicht die besseren Argumente dafür, an die Aufrechnung keine strengeren Anforderungen zu stellen als für die Zeit vor Geltung der PrüfvV. Ein schlichtes Rekurrieren auf den Wortlaut der PrüfvV allein dürfte vor diesem Hintergrund zu kurz greifen. Nach unserer Auffassung müssen Haupt- und Gegenforderung klar sein. Denn neben dem Aufrechnungswillen waren die Forderungen schon nach alter Rechtslage genau benannt, wenn Sie nach den Tilgungsregeln ermittelbar waren. Genau ist daher nicht mit ausdrücklich gleichzusetzen, denn Ziel war es lediglich, Klarheit über die betroffenen Forderungen zu haben.

Konsequenzen für die Rechtspraxis

Die streitige Frage ist gegenwärtig nicht höchstrichterlich geklärt. Es besteht daher eine rechtliche Unsicherheit für beide Seiten. Ob sich die hier vertretene Ansicht durchsetzen wird, ist unklar. Daher sollten Krankenhäuser nicht darauf vertrauen, allein mit dem Einwand der (angeblich) unzulässigen Aufrechnung einen gerichtlichen Abrechnungsstreit gewinnen zu können. Umgekehrt dürfen Krankenkassen nicht darauf vertrauen, dass ihre Aufrechnungen in jedem Fall Bestand haben werden: Dies zwingt wegen der Besonderheiten des Abrechnungsstreits, den Anspruch ggf. mit den Mitteln des Prozessrechts zu sichern.

Wir sind als Kanzlei für Medizinrecht u.a. auf das Führen von Auseinandersetzungen über die stationäre Abrechnung zwischen Krankenhaus und Krankenkasse vor Gericht spezialisiert. Wir verfügen über Erfahrungen aus einer Vielzahl entsprechender Gerichtsverfahren. Gerade die fundierten Kenntnisse in Medizin und Recht zugleich sind im Abrechnungsstreit von großer Hilfe.

Wir beraten und vertreten auch Sie gerne. Nehmen Sie Kontakt mit uns auf.

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Hebammenkrise: Kapazitätsmängel verursachen Geburtsschäden https://www.krahnert-medizinrecht.de/hebammenkrise-kapazitaeten-geburtsschaeden/ https://www.krahnert-medizinrecht.de/hebammenkrise-kapazitaeten-geburtsschaeden/#respond Sun, 05 Nov 2017 14:35:37 +0000 https://www.krahnert-medizinrecht.de/?p=1416 Trotz steigender Geburtenzahl in Deutschland sinken die Kapazitäten für Entbindungen an den Krankenhäusern. Gab es 1990 noch 1.186 Geburtsstationen in Deutschland, so waren es 2015 nur noch 709. Allein in Berlin wurden in den letzten Jahren zwei Geburtsstationen geschlossen. Grund dafür ist u.a. ein Rückgang der Zahl der Hebammen. Auch...

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Kapazitätsmangel im Kreißsaal: Die Folgen können Geburtsschäden sein

Kapazitätsmangel im Kreißsaal: Die Folgen können Geburtsschäden sein

Trotz steigender Geburtenzahl in Deutschland sinken die Kapazitäten für Entbindungen an den Krankenhäusern. Gab es 1990 noch 1.186 Geburtsstationen in Deutschland, so waren es 2015 nur noch 709. Allein in Berlin wurden in den letzten Jahren zwei Geburtsstationen geschlossen. Grund dafür ist u.a. ein Rückgang der Zahl der Hebammen. Auch in unserer Kanzlei für Medizinrecht stellen wir vermehrte Probleme wegen des Rückkgangs der Kapazitäten im Bereich der Geburtshilfe fest — auch im Bereich der Geburtsschäden.

Mehr Geburten, weniger Hebammen

Geburten sind häufig teurer als der Pauschalbetrag, der den Krankenhäusern pro Geburt gezahlt wird. Die Kliniken geraten unter Druck zu sparen. Die Zahl der festangestellten Hebammen wird verringert. Die verbleibenden Geburtshelferinnen müssen Überstunden absolvieren, können kaum Pausen machen. Sie betreuen teilweise bis zu fünf Geburten zugleich. Dies führt wiederum dazu, dass immer weniger Hebammen bereit sind, an Krankenhäusern zu arbeiten. Viele der wenigen Stellen bleiben unbesetzt. Auch die Gehaltserhöhungen zum Januar 2017 heben das Problem nicht auf.

Auch die Presse (z.B. die taz oder auch die Berliner Morgenpost) und andere Blogs (z.B. handverlesenswert) berichten über die krisenhafte Zuspitzung.

Komplikationen und Verspätungen bei der Geburt

Es ist ein Teufelskreis. Er führt für die Gebärenden dazu, dass sie sich eines Platzes im Kreißsaal des nächsten Krankenhauses nicht sicher sein können. Sie müssen weite Wege auf sich nehmen und werden häufig noch während der Wehen an ein anderes Krankenhaus mit Kapazitäten verwiesen. Laut Erfahrungsberichten muss teilweise sogar selbständig (!) ein “freies” Krankenhaus ausfindig gemacht werden, auch in Fällen bekannter Risiko-Schwangerschaften.

Neben den Unannehmlichkeiten für die Gebärende selbst, die langes Warten in vollen Räumen, fehlende psychische Betreuung und Schmerztherapie, sowie die Belastung der Unsicherheit umfassen, stellt dieser Missstand auch eine Ursache für mögliche Geburtsschäden dar.

Sauerstoffmangel ist in Deutschland insgesamt die häufigste Ursache für ernsthafte Geburtsschäden. Auch Nabelschnurvorfälle, die beispielsweise während der Reise zu einem behandlungsbereiten Krankenhaus entstehen, können zu schweren Hirnschäden und anderen Behinderungen, im schlimmsten Fall auch zum Tod des Kindes führen. Selbst, wenn man rechtzeitig ein Krankenhaus mit Kapazitäten gefunden hat, besteht aufgrund der Überbelastung der Hebammen ein erhöhtes Risiko für Geburtskomplikationen: Langjährigen Studien zufolge werden bei Betreuung mehrerer Geburten durch eine einzige Hebamme bei jeder Geburt deutlich häufiger ärztliche Eingriffe und die Verabreichung von Schmerzmitteln an die Mutter erforderlich.

Schadensersatz und Schmerzensgeld für Mutter und Kind bei Geburtsschäden

Aus Geburtsschäden können Schmerzensgeld- und Schadensersatzansprüche sowohl des geschädigten Kindes als auch der unnötig belasteten Mutter entstehen.

So hat das OLG München einem Kind, welches grob fehlerhaft verspätet entbunden wurde und aufgrund eines Nabelschnurvorfalls schwerstbehindert war, ein Schmerzensgeld von über 300.000 € zugesprochen (OLG München, 23.12.2011, 1 U 3410/09). Einer Mutter wurden wegen einer unnötigen Verlängerung der Geburt und den damit verbundenen Schmerzen und Sorgen um das Kind bereits 500 € zugestanden (vgl. auch: OLG Koblenz, 26.2.2009, 5 U 1212/07).

Die Geltendmachung von Schmerzensgeldern und weiterer Schadensersatzansprüche bei Geburtsschäden gehört zu den Schwerpunkten unserer medizinrechtlichen Kanzlei.

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Verbrennungen: Schadensersatz und Schmerzensgeld https://www.krahnert-medizinrecht.de/verbrennungen-schmerzensgeld/ https://www.krahnert-medizinrecht.de/verbrennungen-schmerzensgeld/#respond Sun, 13 Aug 2017 20:30:11 +0000 https://www.krahnert-medizinrecht.de/?p=1350 Verbrennungen gehören zu typischen Schäden, die erhebliche Schadensersatzforderungen auslösen können. Hierzu gehören auch die Forderung von Schmerzensgeld. Schmerzensgeld soll dabei dem immateriellen Schaden ausgleichen, also alles Leiden, das nicht unmittelbar in Geld beziffert wrden kann. Verbrennungen können verschiedenste Ursachen haben. Als Kanzlei für Medizinrecht sind wir in vielen Fällen von...

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Schmerzensgeld bei Verbrennungen

Verbrennungen ersten Grades bei einem Sonnenbrand

Verbrennungen gehören zu typischen Schäden, die erhebliche Schadensersatzforderungen auslösen können. Hierzu gehören auch die Forderung von Schmerzensgeld. Schmerzensgeld soll dabei dem immateriellen Schaden ausgleichen, also alles Leiden, das nicht unmittelbar in Geld beziffert wrden kann. Verbrennungen können verschiedenste Ursachen haben. Als Kanzlei für Medizinrecht sind wir in vielen Fällen von Verbrennungen mit Fällen befasst, in denen Dritte den Verbrennungsschaden verursacht haben.

Verbrennungen als medizinisches Phänomen

Rechtsanwalt Sebastian Krahnert hat sich in seiner Zeit als Student im Praktischen Jahr intensiv mit dem Thema Verbrennungen auseinandersetzt, als er am Universitätsklinikum Dresden in der Rechtsmedizin einen Teil dieses Ausbildungsabschnittes verbracht hat. Daraus erwächst ein vertieftes Verständnis für diese Art von Verletzungen, wenn sie Gegenstand des Rechtsstreites sind.

Die Medizin unterscheidet Verbrennungen nach Graden. Je höher der Grad der Verbrennung, umso größer ist die Zerstörung von Strukturen der Haut. Verbrennungen ersten Grades weisen eine Hautrötung auf, wie man sich von einem leichten Sonnenbrand kennt. Verbrennungen vierten Grades sind demgegenüber Verkohlungen, welche die Muskulatur, Knochen und Faszien erfassen.

Die Verbrennungsgrade unterscheiden sich auch in ihrer Schmerzintensität und in der Frage, ob der Schaden reversibel ist. Gegebenenfalls können irreversible Schädigungen auftreten, die dann als dauerhafte Folgen bleiben: Auch hier reicht das Spektrum von Pigmentverschiebungen über Narben bis hin zu schweren Bewegungseinschränkungen.

Übertragung auf die rechtliche Ebene

Auf der rechtlichen Ebene kommen verschiedene Fragen auf, um einen Fall im Sinne des Mandanten klären zu können. Dazu gehört etwa:

  • Wer oder was hat die Verbrennung verursacht?
  • Ist jemandem die Verbrennung als schuldhaft vorzuwerfen?
  • Welches Ausmaß an Verbrennungen liegt vor?
  • Welche Beeinträchtigungen gingen damit einher?
  • Welche dauerhaften Folgen bleiben?

Aus diesen und anderen Fragen lässt sich ein genaues Bild des rechtlichen Falles zeichnen. Nur können wir ermitteln, ob überhaupt ein Anspruch besteht und, wenn ja, in welcher Höhe Schmerzensgelder angesetzt werden können. Es ist uns bereits in einer Vielzahl von Fällen gelungen, in Fällen mit Verbrennungen die Interessen unserer Mandanten durchzusetzen.

Beispiele aus der anwaltlichen Tätigkeit

Verbrennungen entstehen nicht durch Feuer oder Brände. So haben wir beispielsweise in folgenden Fälle mit Verbrennungsschäden anwaltlich beraten und vertreten:

  • Verbrennungen durch IPL (Intense Pulsed Light): Die IPL-Technologie dient beispielsweise der Enthaarung und ist der Lasertechnologie ähnlich. Daher ist auch oft in IPL-Laser die Rede, obwohl es sich in Wirklichkeit nicht um einen Laser handelt. Das gepulste Licht des IPL-Gerätes kann zu Verbrennungen führen; und das ausgerechnet dort, wo die Enthaarung beabsichtigt ist. Es stellt sich daher stets die Frage, ob die IPL-Technologie überhaupt angewendet werden durfte, ob richtig aufgeklärt wurde und ob die Anwendung den Regeln entsprach. Wir haben bereits unterschiedlichste Schäden durch IPL gesehen: von kleinen Narben im Gesichtsbereich bis zu großen schwarzen Hautkrusten im über beide Arme und das Dekolleté.
  • Verbrennungen durch Kälte (hier: Kryolipolyse): In einem Fall setzten wir uns mit der völlig unsachgemäßen Anwendung eines Kryolipolyse-Gerätes auseinander. Dieser Fall hat es sogar in die Boulevardpresse geschafft. Die Kryolipolyse soll Körperfett durch Kälte aufllösen. Hierfür benötigt der Anwender natürlich eine gewisse Expertise. Noch nicht völlig geklärt ist im Übrigen die Frage, ob Kosmetiker, Heilpraktiker oder (nur) Ärzten mit diesem Verfahren behandeln dürfen. Letztlich führt Kälte zu vergleichbaren Schäden wie Hitze. Kälteschäden sind daher auch Verbrennungsschäden. Diese sind hier durch die zu intensive Anwendung der Kältepads entstanden, wodurch die Betroffenen bereits Brandblasen hatten.
  • Verbrennungen durch kochend heiße Wärmflasche: In einem weiteren Fall meinte eine Hebamme, einen angeblichen Wochenflussstau (Lochiometra) durch die Anwendung einer Wärmflasche zu lösen. Sie brachte Wasser zum sieden, füllte es in die Flasche und legte diese so auf den Bauch der Betroffenen. Der “Abdruck” der Wärmflasche fand sich als Brandverletzung wieder. Hier musste eine Hauttransplantation vom Oberschenkel erfolgen. Ersichtlich wurde hier die erforderliche Sorgfalt außer Acht gelassen. Auch diesen Fall kommen wir erfolglreich im Sinne unserer Mandantschaft lösen.
  • Verbrennungen durch Elektrokauter während der Operation im Krankenhaus: Während einer Operation kam es zu massiven Verbrennungen am Gesäß, weil das OP-Personal eine Elektrode für ein Elektroskalpell unsachgemäß befestigte. Tritt etwa Feuchtigkeit zwischen den aufgeklebten Stromleiter am Gesäß oder Oberschenkel, kann diese durch den elektrischen Strom erhitzt werden und massive Verbrennungen herbeiführen. So lag es in einem unserer Fälle.

Anwaltliche Beratung und Vertretung in Fällen von Verbrennungen

Wie bei anderen Fällen mit Bezug zur Medizin auch sollte bei Verbrennungen eine kompetente anwaltliche Beratung erfolgen. Ob eine Haftung besteht und, wenn ja, welche Forderungen der Mandant oder der Gegner erheben oder ggf. abwehren kann, lässt sich am ehesten mit anwaltlicher Hilfe ermessen. Ein Verständnis für die medizinischen Hintergründe ist dabei dringend erforderlich.

In einem ersten Beratungsgespräch lassen sich hierbei schon viele Punkte klären, so dass wir abschätzen können, ob sich eine weitere Vertretung lohnt. Hierbei können wir schon die Höhe des Schmerzensgeldes ansprechen. Auch wenn es darum geht, eine Forderung abzuwehren, lohnt sich die Prüfung, ob man zu Recht in Anspruch genommen wurde und ob der Anspruch vielleicht überhöht ist.

Besuchen Sie unsere Kontaktseite und vereinbaren Sie einen Beratungstermin. Gerne helfen wir Ihnen auch in Ihrem Fall weiter.

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Kanzleierfolg: Schmerzensgeld und Schadensersatz nach misslungener Brustvergrößerung https://www.krahnert-medizinrecht.de/brustvergroesserung-schmerzensgeld/ https://www.krahnert-medizinrecht.de/brustvergroesserung-schmerzensgeld/#respond Sun, 13 Aug 2017 16:00:50 +0000 https://www.krahnert-medizinrecht.de/?p=1334 Es gibt viele Gründe, warum sich Frauen für eine operative Brustvergrößerung entscheiden. Angefangen bei der Bewältigung von Erkrankungen, nach starker Gewichtsabnahme bis hin zum alleinigen Wunsch, die Körperästhetik zu verändern: Es gibt viele Motive für eine solche Operation. Daraus hat sich ein Markt entwickelt, denn mit Brustvergrößerungen lässt sich gutes...

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Schmerzensgeld für Brustvergrößerung

Schmerzensgeld für Brustvergrößerung: Oft veranlasst das Streben nach Schönheit die Betroffenen zur Operation

Es gibt viele Gründe, warum sich Frauen für eine operative Brustvergrößerung entscheiden. Angefangen bei der Bewältigung von Erkrankungen, nach starker Gewichtsabnahme bis hin zum alleinigen Wunsch, die Körperästhetik zu verändern: Es gibt viele Motive für eine solche Operation. Daraus hat sich ein Markt entwickelt, denn mit Brustvergrößerungen lässt sich gutes Geld verdienen. Eine Brustaugmentation – so der Begriff für den Eingriff in der medizinsichen Fachsprachen – kostet mehrere tausend Euro. Korrektur- und Folgeoperationen sind oft noch wesentlich teurer. So überrascht es nicht, dass auch wir als Kanzlei für Medizinrecht immer wieder mit Fällen der plastischen Chirurgie befasst sind.

Auch unseriöse Anbieter führen die operative Brustvergrößerung durch

Dass nicht jeder Marktteilnehmer seriös und qualifiziert ist, zeigt sich zum Leidwesen der Betroffenen oftmals erst nach der Operation. Beim Betrachten des Ergebnisses bereuen viele Frauen, überhaupt den Schritt gegangen zu sein, ihre Brust vergrößern zu lassen. So war es auch in unserem Fall. Eine größere und für ihre Angebote sehr bekannte Einrichtung im Bereich der ästhetischen Medizin in Berlin operierte durch einen ihrer Ärzte eine junge Frau, die sich erhoffte, ihre Ästhetik verbessern zu können. Nach der operativen Brustvergrößerung waren die Brüste völlig deformiert; die Brustwarzen standen “kreuz und quer”, nur nicht dort, wo sie sein sollten. Auch die Präparation der Implantattaschen erwies sich als dürftig.

Es ist uns gelungen, mit der Gegenseite einen Vergleich auszuhandeln. Dieser Vergleich beinhaltet ein weit überdurchschnittliches Schmerzensgeld und die Kosten für die Folgebehandlung in einer seriösen Klinik. Zusätzlich übernimmt die Gegenseite unsere Anwaltskosten, so dass die Betroffene hiermit nicht belastet ist. Mit einem Vergleich lassen sich Fälle relativ unkompliziert beenden. Beide Seiten müssen einverstanden sein. Allerdings hat ein Vergleich auch Risiken — die anwaltliche Beratung ist unbedingt erforderlich!

Wir gehen davon aus, dass die Betroffene über den Vergleich mehr Geld erzielen konnte als durch ein mögliches Urteil. Auch diese Frage kann aber nur im Einzelfall betrachtet werden und ist anwaltlich zu prüfen.

Aufklärungsrüge, Behandlungsfehler, Schaden

Operationen zur Brustvergrößerung haben selbstverständlich Risiken. Dies zeigt sich nicht zuletzt an der Enttäuschung der Betroffenen, wenn sie die Operationsfolgen erleben und das Endergebnis sehen. Vor der Brustaugmentation muss daher eine umfangreiche Aufklärung erfolgen. Wie intensiv diese erfolgen muss, hängt nach der Rechtsprechung von verschiedenen Faktoren ab. Ob im konkreten Fall eine hinreichende Aufklärung erfolgt ist, prüfen wir im anwaltlichen Gespräch und der anschließenden Fallbearbeitung. Eine “Massenabfertigung” ist bei der Aufklärung jedoch vollkommen fehl am Platz. Wenn falsch aufgeklärt wurde, haften der Arzt oder die Klinik jedoch nicht zwangsläufig. Auch hier muss anwaltlich genau geprüft werden, ob hierfür die weiteren Voraussetzungen vorliegen.

Ein Behandlungsfehler kann ebenfalls vorliegen. Unsere Kanzlei hat im Medizinrecht eine besondere Qualifikation: Wir vereinen die medizinische und juristische Studienabschlüsse in einer Kanzlei und kooperieren zusätzlich mit weiteren Ärzten. Dies erleichtert die Einschätzung der Fälle. Medizinische Begriffe sind für uns Alltag; keine böhmischen Dörfer. Oft helfen schon nachbehandelnde Ärzte durch ihre Atteste weiter. Gut ist stets ein Gedächtnisprotokoll der betroffenen Frau. Auch die Einholung von Gutachten ist möglich. Letztverbindlich können jedoch nur gerichtliche Sachverständigengutachten die Frage nach dem Behandlungsfehler klären. Nicht jedes schlechte Ergebnis einer Operation zur Brustvergrößerung ist auch ein Behandlungsfehler!

Als Schadensersatz werden Schmerzen und das weitere Leiden unter Operationsfolgen durch ein Schmerzensgeld ausgeglichen. Darüber hinaus kommen weitere Schadenspositionen in Betracht, etwa ein Verdienstausfall oder Nachbehandlungskosten. Gerade eine Korrekturoperation kann Betroffene schnell finanziell überfordern, wenn sie das Geld für die Brustvergrößerung mühsam zusammengespart haben. Die Frage des Schadensumfangs gehören in die individuelle anwaltliche Beratung.

Anwaltliche Vertretung empfehlenswert

Aus der Erfahrung heraus blocken Schönheitskliniken oft ab. Juristische Laien können schwer einschätzen, ob sie wirklich einen Anspruch gegen ihre früheren Behandler haben oder nicht. Eine anwaltliche Beratung hilft hier weiter. Aus der Erfahrung vieler Fälle heraus können wir im Bereich der ästhetischen Medizin fundierte Einschätzungen abgeben. Wenn auch Sie eine Beratung und ggf. eine Vertretung in Ihrem Fall wünschen, nehmen Sie einfach Kontakt mit unserer Kanzlei auf und vereinbaren einen Termin zur Beratung. Gerne helfen wir Ihnen weiter — nicht nur bei misslungener Brustvergrößerung, sondern auch bei anderen medizinrechtlichen Anliegen.

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Neuer Kanzleistandort in Berlin-Mitte https://www.krahnert-medizinrecht.de/reinhardtstrasse-kanzleistandort-berlin-mitte/ https://www.krahnert-medizinrecht.de/reinhardtstrasse-kanzleistandort-berlin-mitte/#respond Sat, 08 Apr 2017 19:26:36 +0000 https://www.krahnert-medizinrecht.de/?p=1309 Wir freuen uns, seit April 2017 einen neuen Standort in der Reinhardtstraße in Berlin-Mitte zu haben: Unsere Kanzlei für Medizinrecht hat ihren Sitz nunmehr an folgender Anschrift: Krahnert Medizinrecht Reinhardtstraße 47A 10117 Berlin. Wir sind damit an einen attraktiven Standort in das Herz der Stadt gezogen. Die neuen Kanzleiräume befinden...

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Wir freuen uns, seit April 2017 einen neuen Standort in der Reinhardtstraße in Berlin-Mitte zu haben: Unsere Kanzlei für Medizinrecht hat ihren Sitz nunmehr an folgender Anschrift:

Krahnert Medizinrecht
Reinhardtstraße 47A
10117 Berlin.

Wir sind damit an einen attraktiven Standort in das Herz der Stadt gezogen. Die neuen Kanzleiräume befinden sich in unmittelbarer Nachbarschaft des Hauptbahnhofs, des Bahnhofs Friedrichstraße und des Campus Mitte der Charité. Wir sind hier sowohl regional aus Berlin und Brandenburg, als auch überregional über die nahen Fernbahnhöfe und die schnelle Anbindung zu den Flughäfen gut erreichbar. Demnächst werden wir unsere erfolgreiche Arbeit in größerer personeller Konstellation fortsetzen.

Die Telefon- und Faxnummern und die E-Mail-Adresse bleiben unverändert.

Durch die Nähe zu zahlreichen medizinischen Akteuren, die ihren Sitz ebenfalls in der Reinhardtstraße und Umgebung haben, werden wir viele Synergien in der medizinrechtlichen Arbeit nutzen können.

Wir würden uns freuen, Sie an unserem neuen Standort in der Reinhardtstraße in Berlin-Mitte begrüßen zu können. Nehmen Sie einfach Kontakt mit uns auf.

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Stationäre Abrechnung: Bundessozialgericht billigt Praxis der Aufrechnung durch Krankenkassen https://www.krahnert-medizinrecht.de/stationaere-abrechnung-bsg-aufrechnung-verrechung-krankenkassen/ https://www.krahnert-medizinrecht.de/stationaere-abrechnung-bsg-aufrechnung-verrechung-krankenkassen/#respond Thu, 02 Feb 2017 18:10:54 +0000 https://www.krahnert-medizinrecht.de/?p=1256 In der Praxis der stationären Abrechnung haben sich Standards entwickelt, die von elektronischer Datenübermittlung, von Sammelabrechnungen bzw. Zahlungsavis und letztlich auch von Üblichkeiten im Umgang mit Abrechnungsstreiten geprägt ist. Hierzu gehört auch die Aufrechnung von streitigen Forderungen mit unstreitigen durch die Krankenkassen im Rahmen der sogenannten Absetzung. Ist das Krankenhaus...

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Bundessozialgericht billigt die Praxis der Aufrechnung durch Krankenkassen im Rahmen des stationären Abrechnungsstreites

Aufrechnung: Sind nach stationärer Behandlung Forderungen streitig, rechnen Krankenkassen üblicherweise gegen unstreitige Forderungen auf. Das Bundessozialgericht (BSG) hat diese Praxis nun gebilligt.

In der Praxis der stationären Abrechnung haben sich Standards entwickelt, die von elektronischer Datenübermittlung, von Sammelabrechnungen bzw. Zahlungsavis und letztlich auch von Üblichkeiten im Umgang mit Abrechnungsstreiten geprägt ist. Hierzu gehört auch die Aufrechnung von streitigen Forderungen mit unstreitigen durch die Krankenkassen im Rahmen der sogenannten Absetzung. Ist das Krankenhaus hiermit nicht einverstanden, kommt es regelmäßig zur Aktivklage des Krankenhauses gegen die Krankenkasse auf Zahlung.

BSG billigt Praxis der Aufrechnung

Diese lange geübte Praxis der Aufrechnung ist nun vom Bundessozialgericht (BSG, Urteil vom 25.10.2016, Az.: B 1 KR 9/16 R) gebilligt worden. Die höchstrichterliche Entscheidung stellt sich damit der Vorinstanz (Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 15.09.2015, Az.: L 5 KR 244/13) entgegen.

Unter anderem führt das Gericht aus (Rn. 30, Hervorhebung nur hier):

Damit hat die Beklagte mit ihrer Erklärung nach dem objektiven Empfängerhorizont für einen verständigen Adressaten in der Situation der Klägerin unmissverständlich zum Ausdruck gebracht, dass sie den Vergütungsanspruch der Klägerin für die Behandlung des Versicherten Sch. durch Aufrechnung mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen überzahlter Vergütung für die Behandlung des Versicherten Q. in Höhe von 859,31 Euro erfüllen will. Dass die Klägerin dies auch so verstanden hat, geht schon aus ihrer Klagebegründung hervor. Das LSG hat hingegen bei seiner rechtlichen Würdigung dieses Sachverhalts den aufgezeigten rechtlichen Maßstab grob verkannt. Es lässt jede Begründung dafür vermissen, warum ein verständiger Adressat in der Situation der Klägerin Zweifel daran haben könnte, dass die Beklagte ihm gegenüber die Aufrechnung nach Haupt- und Gegenforderung klar bestimmt in Höhe von 859,31 Euro erklärt hat.

Das Bundessozialgericht kritisiert das Rechtsverständnis der Vorinstanz damit deutlich.

Für den Fall, dass eine Mehrzahl an Forderungen zur Rede steht, kann nach der höchstrichterlichen Entscheidung eine Leistungsbestimmung nach § 396 Abs. 1 S. 1 BGB vorgenommen werden. Liegt eine solche nicht vor, gelten die allgemeinen Tilgungsregeln des § 366 Abs. 2 BGB auch im stationären Abrechnungsstreit entsprechend. Nach dieser Vorschrift lässt sich dann eine Tilgungsreihenfolge ermitteln.

Absetzung durch Aufrechnung ist damit höchstrichterlich gebilligt

Zusammenfassend hat das BSG entschieden, dass nach dem objektiven Empfängerhorizont in der vorgenommenen Verrechnung als Absetzung durch die Krankenkassen eine Aufrechnungserklärung zu erblicken ist. Eine ausdrückliche Bezeichnung der jeweiligen Forderung ist nicht erforderlich. Denn es genügt, dass der Aufrechnungswille erkennbar wird. Die Bestimmtheit der Aufrechnung folgt aus den allgemeinen Auslegungsregelungen des BGB, wenn eine ausdrückliche oder konkludente Leistungsbestimmung nicht erkennbar ist.

Aspekt der Geschäftsüblichkeit

Letztlich stellt das BSG insoweit auch fest (Rn. 32):

Bei dieser am objektiven Empfängerhorizont ausgerichteten Auslegung ist zudem zu berücksichtigen, dass derartige Sammelabrechnungen mit ihren darstellungstechnischen Besonderheiten im Abrechnungsverhältnis zwischen den Beteiligten geschäftsüblich sind.

An dieser Stelle scheint auch ein wenig das wechselseitige Treueverhältnis aus § 242 BGB durch, das auch das auf Dauer ausgerichtete Verhältnis von Krankenhäusern und Krankenkassen prägt. Hätte das BSG an dieser Stelle anders entschieden, hätte dies für die Krankenkassen einen erheblichen Umstellungsaufwand bedeutet. Möglicherweise wären bei unwirksamen Aufrechnungen auch etliche öffentlich-rechtliche Erstattungsansprüche der Krankenkassen verloren gewesen. Denn im Vertrauen auf die Rechtmäßigkeit der Aufrechnungspraxis stellt diese Form der Absetzung die weitaus überwiegende Vorgehensweise der Kassen dar. Denn der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch lässt sich auf diese Weise wesentlich leichter realisieren als durch eigene Aktivklagen vor den Sozialgerichten.

Wir beraten und vertreten im stationären Abrechnungsstreit

Als Kanzlei, die auf das Medizinrecht spezialisiert ist, bieten wir Beratung und Vertretung im Bereich der stationären Abrechnung. Gerade das Vereinen von medizinischer und rechtlicher Expertise ermöglicht eine kompetente Falleinschätzung und Prozessführung. Gerne helfen wir auch Ihnen weiter.

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Legalisation und Haager Apostille: LAGeSo verschärft Anforderungen im Approbationsverfahren https://www.krahnert-medizinrecht.de/approbation-lageso-legalisation-apostille/ https://www.krahnert-medizinrecht.de/approbation-lageso-legalisation-apostille/#respond Thu, 12 Jan 2017 11:45:59 +0000 https://www.krahnert-medizinrecht.de/?p=1243 Im Verfahren zur Erteilung der Approbation als Arzt oder Zahnarzt sind bei ausländischen Abschlüssen die Zeugnisse in beglaubigter Übersetzung vorzulegen. Bislang akzeptierten die Behörden die Dokumente in dieser Form weitgehend. Seit Januar 2017 hat das LAGeSo in Berlin jedoch die Verwaltungspraxis verändert. Die Echtheit der Urkunden ist durch die Haager...

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Legalisation und Apostille für die Approbation als Arzt

Legalisation und Haager Apostille: neue Anforderungen für Approbationserteilung

Im Verfahren zur Erteilung der Approbation als Arzt oder Zahnarzt sind bei ausländischen Abschlüssen die Zeugnisse in beglaubigter Übersetzung vorzulegen. Bislang akzeptierten die Behörden die Dokumente in dieser Form weitgehend. Seit Januar 2017 hat das LAGeSo in Berlin jedoch die Verwaltungspraxis verändert. Die Echtheit der Urkunden ist durch die Haager Apostille bzw. die Legalisation durch eine deutsche Auslandsvertretung zu belegen.

Dies ist nunmehr auch dem aktualisierten Merkblatt des LAGeSo zu entnehmen, das von der Internetseite der Behörde heruntergeladen werden kann. Das LAGeSo verweist insoweit auch auf ein entsprechendes Informationsblatt des Auswärtigen Amtes.

Erfordernis der Legalisation schafft praktische Probleme für Antragsteller

Die Änderung der Verwaltungspraxis stellt Antragsteller vor neue praktische Probleme. Die Legalisation von Urkunden bedeutet einen erheblichen praktischen Mehraufwand. Wenn die ärztliche Tätigkeit in Deutschland geplant wird, sollte eine Legalisation der erforderlichen Urkunden bereits frühzeitig im Herkunftsland erfolgen. Ist der Antragsteller bereits in Deutschland, sieht er sich durch die neue Praxis mit größeren Problemen konfrontiert, denn zuständig bleibt weiterhin die deutsche Auslandsvertretung im Drittstaat. In vielen Fällen führt dies zu einem Aufwand der kaum zu leisten ist.

Legalisationen für syrische Dokumente praktisch kaum möglich

Ein noch größeres Problem ergibt sich daraus, dass die Auslandsvertretung für bestimmte Regionen keine Legalisationen mehr vornehmen. Dies betrifft beispielsweise Syrien. Die deutsche Auslandsvertretung in Beirut, die für Syrien gegenwärtig zuständig ist, nimmt Legalisationen syrischer Dokumente ausweislich der eigenen Internetseite nicht mehr vor, weil es zu vielen Fällen unechter Urkunden gekommen ist. Somit bleibt allenfalls noch die Amtshilfe als Mittel, das in Erwägung zu ziehen ist. Ob das LAGeSo und andere Approbationsbehörden in Deutschland hierzu bereit sind, ist offen.

Konsequenz: Kenntnisprüfung

In der Konsequenz dürfte es daher für viele Antragsteller schwierig sein, legalisierte Dokumente zu beschaffen. Dies hat zur Folge, dass die Gleichwertigkeit der Ausbildung nicht nachgewiesen werden kann und deshalb eine Kenntnisprüfung vorzunehmen ist, um die Appprobation als Arzt zu erhalten. So ist jedenfalls gegenwärtig die Linie des LAGeSo in Berlin.

Für die Antragsteller bedeutet dies einen erheblichen Einschnitt, weil mit der Legalisation bzw. Haager Apostille eine weitere Hürde für die unkomplizierte Approbationserteilung ohne Kenntnisprüfung aufgebaut wird. Rechtlich problematisch erscheinen insbesondere diejenigen Fälle, die gegenwärtig im Antragsverfahren sind und sich nicht auf die geänderte Verwaltungspraxis einstellen konnten, indem sie beispielsweise im Vorfeld ihre Dokumente ausstellen ließen.

Die Beratung und Vertretung im Approbationsverfahren ist ein Schwerpunkt unserer medizinrechtlichen Kanzlei.

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Aktuelle Debatte: Aufweichung der ärztlichen Schweigepflicht? https://www.krahnert-medizinrecht.de/debatte-aufweichung-schweigepflicht/ https://www.krahnert-medizinrecht.de/debatte-aufweichung-schweigepflicht/#comments Thu, 11 Aug 2016 14:53:00 +0000 https://www.krahnert-medizinrecht.de/?p=1174 Im Rahmen der Debatte um die Sicherheitslage in Deutschland ist gegenwärtig auch ein medizinrechtliches Thema in der Diskussion. Bundesinnenminister de Maizière soll beabsichtigen, die ärztliche Schweigepflicht zu lockern. Dadurch sollen terroristische Gefahren schneller erfasst werden. Ebenso wie Vertreter der Ärzteschaft betrachten wir dieses Vorhaben sehr kritisch. Gegen eine Lockerung –...

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Schweigepflicht: Der Arzt als Berufsgeheimnisträger

Schweigepflicht: Der Arzt als Berufsgeheimnisträger

Im Rahmen der Debatte um die Sicherheitslage in Deutschland ist gegenwärtig auch ein medizinrechtliches Thema in der Diskussion. Bundesinnenminister de Maizière soll beabsichtigen, die ärztliche Schweigepflicht zu lockern. Dadurch sollen terroristische Gefahren schneller erfasst werden. Ebenso wie Vertreter der Ärzteschaft betrachten wir dieses Vorhaben sehr kritisch. Gegen eine Lockerung – Aushöhlung? – der ärztlichen Schweigepflicht sprechen nämlich gewichtige Argumente.

Überragend wichtiges Schutzgut

Die ärztliche Schweigepflicht schützt ein überragend wichtiges Schutzgut. Der Patient soll vertrauen dürfen, dass Details aus seiner Intimsphäre das Arzt-Patienten-Verhältnis nicht verlassen. Dieses Vertrauen ist zugleich die Grundlage für das Behandlungsverhältnis. Der Arzt benötigt regelmäßig Kenntnisse aus der Intimsphäre und Sozialsphäre des Patienten, um seine Behandlung durchführen zu können. Der Patient muss das Vertrauen haben, dem Behandler diese Details anzuvertrauen. Geschützt wird hier das Grundrecht des Patienten aus Art. 2 Abs. 1, 1 Abs. 1 GG. Da dem Staat regelmäßig der Zugriff auf die Intimsphäre seiner Bürger verwehrt ist, muss auch die ärztliche Schweigepflicht diesen Schutz effektiv verwirklichen können. Anders mag es bei der Privatsphäre sein, die einer Abwägung eher zugänglich ist. Auch die Sozialsphäre stellt geringere Anforderungen an die Rechtfertigung eines Grundrechtseingriffs.

Auf die Intimsphäre darf beispielsweise auch nicht bei staatlichen Überwachungsmaßnahmen der StPO zugegriffen werden. Es handelt sich um einen Kernbereich der privaten Lebensgestaltung. Der Kernbereich ist jedem staatlichen Einfluss entzogen. Wenn der Patient diesen Kernbereich an Dritte aus besonderen Verhältnissen heraus heranträgt, muss er sich auf die Vertraulichkeit verlassen dürfen. Der Staat soll gerade nicht über das Vehikel der Berufsgeheimnisträger an Informationen gelangen, die ihm nicht zustehen. Neben Ärzten sind hierbei auch Rechtsanwälte, Geistliche und andere Berufsgeheimnisträger betroffen. Wird die ärztliche Schweigepflicht ausgehöhlt, steht zu befürchten, dass auch Berufsgeheimnisträger angetastet werden.

Freilich – das Wissen über ein geplantes Tötungsdelikt ist nicht dem Kernbereich zuzuordnen (wohl aber Informationen über psychiatrische Erkrankungen!).

Es gibt gegenwärtigen einen effektiven Schutz der Vertraulichkeit der Arzt-Patienten-Beziehung. Die Schweigepflicht folgt als Nebenpflicht aus dem Behandlungsvertrag. Sie ist über das ärztliche Berufsrecht und sogar das Strafrecht abgesichert. Dies sollte auch so bleiben.

Schrittweises Aushöhlen der Rechtsstaatlichkeit zu befürchten

Gegenwärtig habe Ärzte eine Zeugnisverweigerungsrecht nach § 53 StPO. Rechtsstaatlicher Zerfall kann auch schrittweise erfolgen. Sofern etwa der § 203 StGB aufgeweicht würde, der gegenwärtig das Verraten anvertrauter Privatgeheimnisse unter Strafe stellt, ist zu befürchten, dass früher oder später die Frage aufkommt, ob Ärzten nicht nur Offenbarungsrechte, sondern auch entsprechende -pflichten auferlegt bekommen, wenn sie bestimmte Gefahren sehen. Aus unserer Sicht wäre eine solche Pflicht sowohl im präventiven Bereich als auch im repressiven Bereich eine massive Beeinträchtigung der Rechtsstaatlichkeit und würde dem effektiven Grundrechtsschutz der Patienten nicht mehr gerecht.

Vertrauen gehört zu den Grundlagen einer freien, offenen Gesellschaft. Die DDR hat gezeigt, wie ein allgemeines Misstrauen eine Gesellschaft zermürbt. Dieses Vertrauen sollte einerseits erhalten bleiben, andererseits auch für diejenigen gelten, die gerade wegen der freiheitlichen Gesellschaft nach Deutschland gekommen sind. Einen Generalverdacht darf es nicht geben.

Wem vertrauen sich potentielle Täter an?

Fraglich erscheint ohnehin, wem sich potentielle Täter – es geht hier wohl um Terroristen – überhaupt anvertrauen. Selbst beim Attentäter von Ansbach wurde im Vorfeld “nur” festgestellt, dass er suizidale Tendenzen hat. Eine derartige Lage ist zunächst eine Selbstgefährdung. Wie soll man zwischen “normalen” suizidgefährdeten Patienten und potentiellen Terroristen abgrenzen? Die Herkunft allein wird wohl kein zulässiges Kriterium sein. Einen suizidgefährdeten Syrer automatisch zum möglichen Terroristen zu erklären, erscheint rassistisch und im Übrigen auch medizinisch und rechtlich verfehlt. Ob bei irgendeinem anderen Attentäter im Vorfeld ein Arzt die Pläne kannte, ist nicht bekannt.

Sollte aber eine ausdrückliche Aufweichung der Schweigepflicht stattfinden, steht zu befürchten, dass sich potentielle Täter ohnehin keinen Ärzten mehr anvertrauen.

Schweigepflicht gilt schon jetzt nicht absolut

Schon heute ist rechtlich anerkannt, dass die ärztliche Schweigepflicht in bestimmten Fällen durchbrochen werden darf. Hierbei gibt es etliche Fallgruppen, die sich aus unterschiedlichen Gründen rechtfertigen (vgl. Übersicht bei der Ärztekammer Berlin). Die schwierigste Fallgruppe ist der rechtfertigende Notstand nach § 34 StGB. Die Vorschrift führt zu einer Abwägungsentscheidung. Dies bedeutet zwar eine gewisse Rechtsuntersicherheit. Allerdings geht dies mit vielen Rechtsvorschriften einher, weil Gesetze ohnehin abstrakt und generell formuliert sind. Erfährt ein Arzt von einer bevorstehenden Straftat, bei der eine Vielzahl von Menschenleben gefährdet ist, dürfte der Rechtfertigungsgrund schon jetzt greifen, wenn eine entsprechende Offenbarung des Arztes Dritten gegenüber erfolgt. Die vielfache Gefährdung des Rechtsgutes Leben – also eine erhebliche Fremdgefährdung durch den Patienten – überwiegt das Geheimhaltungsinteresse deutlich.

Auch die Berufsordnungen – also das ärztliche Standesrecht – enthalten Klauseln, welche die Offenbarung ermöglichen.

Fazit: bestehende Rechtslage bietet bereits die Möglichkeit zur Durchbrechung der Schweigepflicht

Die ärztliche Schweigepflicht ist bereits jetzt so ausgestaltet, dass sie in bestimmten Situationen durchbrochen werden kann. Warum sollte es einer Gesetzesänderung bedürfen? Es steht zu befürchten, dass Gesetzesänderungen an dieser Stelle ein langsames Degradieren des Rechtsstaates bewirken. Offen ist, in welchen Fällen eine Offenbarung erlaubt sein soll. Mit der gegenwärtigen Rechtslage besteht ein Zustand, der ausnahmsweise die Offenbarung erlaubt. Der Ausnahmecharakter ist jedem Arzt bewusst. Es sollte kein Weg geebnet werden, Berufsgeheimnisträger zu freiwilligen oder sogar gezwungenen Denunzianten zu machen, die auf Verdacht ihre Patienten staatlichen Stellen melden. Die Arztpraxis ist nicht der richtige Ort für die Terrorabwehr. Nur wenn der Verdacht hinreichend konkret ist, darf bereits jetzt eine Offenbarung gegenüber Dritten nach § 34 StGB erfolgen.

 

 

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Bundesgerichtshof zur Bestimmtheit von Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht https://www.krahnert-medizinrecht.de/bgh-patientenverfuegung-vorsorgevollmacht-bestimmtheit/ https://www.krahnert-medizinrecht.de/bgh-patientenverfuegung-vorsorgevollmacht-bestimmtheit/#respond Wed, 10 Aug 2016 16:44:35 +0000 https://www.krahnert-medizinrecht.de/?p=1152 Der Bundesgerichtshof hat sich in seinem Beschluss vom 06.07.2016 (Aktenzeichen: XII ZB 61/16) [Beschluss im Volltext] zu den inhaltlichen Anforderungen an eine Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht geäußert. Patientenverfügungen und Vorsorgevollmachten gehören zur individuellen rechtlichen Gesundheitsvorsorge im Rahmen des Medizinrechts. Die Patientenverfügung soll sicherstellen, dass sich der Wille des Patienten auch in...

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Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht

Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht

Der Bundesgerichtshof hat sich in seinem Beschluss vom 06.07.2016 (Aktenzeichen: XII ZB 61/16) [Beschluss im Volltext] zu den inhaltlichen Anforderungen an eine Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht geäußert. Patientenverfügungen und Vorsorgevollmachten gehören zur individuellen rechtlichen Gesundheitsvorsorge im Rahmen des Medizinrechts. Die Patientenverfügung soll sicherstellen, dass sich der Wille des Patienten auch in der Krankheitssituation verwirklicht, in der eine Willensbildung oder -äußerung nicht mehr möglich ist. Im Gesetz hat sie ihre Grundlage in § 1901a BGB gefunden. Die Vorsorgevollmacht soll vermeiden, dass das Betreuungsgericht einen Betreuer bestellt. In der Vollmacht wird rechtsverbindlich festgelegt, wer jemanden in der schweren Krankheitssituation vertreten darf. Meist wird der Bevollmächtigte zusätzlich als Wunschbetreuer benannt, falls die Vorsorgevollmacht unwirksam sein sollte. Dann würde das Betreuungsgericht bei der Bestellung eines Betreuers diesen Wunsch berücksichtigen (sogenannte Betreuungsverfügung). So ist sichergestellt, dass auch bei (meist ungewollter) Unwirksamkeit der eigenen Bevollmächtigung der Wunsch, von einer bestimmten Person vertreten zu werden, verwirklicht wird.

BGH: Die Patientenverfügung soll konkret sein

Der Bundesgerichtshof hat nun klargestellt, dass eine Patientenverfügung hinreichend bestimmt sein muss.

“Eine schriftliche Patientenverfügung im Sinne des § 1901a Abs. 1 BGB entfaltet unmittelbare Bindungswirkung nur dann, wenn ihr konkrete Entscheidungen des Betroffenen über die Einwilligung oder Nichteinwilligung in bestimmte, noch nicht unmittelbar bevorstehende ärztliche Maßnahmen entnommen werden können. Von vornherein nicht ausreichend sind allgemeine Anweisungen, wie die Aufforderung, ein würdevolles Sterben zu ermöglichen oder zuzulassen, wenn ein Therapieerfolg nicht mehr zu erwarten ist. Die Anforderungen an die Bestimmtheit einer Patientenverfügung dürfen aber auch nicht überspannt werden. Vorausgesetzt werden kann nur, dass der Betroffene umschreibend festlegt, was er in einer bestimmten Lebens- und Behandlungssituation will und was nicht. Die Äußerung, ‘keine lebenserhaltenden Maßnahmen’ zu wünschen, enthält jedenfalls für sich genommen keine hinreichend konkrete Behandlungsentscheidung. Die insoweit erforderliche Konkretisierung kann aber gegebenenfalls durch die Benennung bestimmter ärztlicher Maßnahmen oder die Bezugnahme auf ausreichend spezifizierte Krankheiten oder Behandlungssituationen erfolgen.” (Aus der Pressemitteilung vom 09.08.2016; Hervorhebung nur hier).

Behandlungsentscheidung muss klar ersichtlich sein

Die Anforderungen an die Bestimmtheit dürfen demnach nicht überspannt werden. Andererseits muss auch eine hinreichend konkrete Behandlungsentscheidung ersichtlich sein. Dies entspricht dem Wesen der Patientenverfügung als Willensbekundung für die Zukunft. Eine Befolgung eines niedergelegten Willens kann erwartet und von den Ärzten umgesetzt werden, wenn er konkret ist. Ansonsten bleiben zu viele Interpretationsspielräume offen. Derartige Spielräume bedeuten zugleich Unsicherheit und rechtliche Risiken für diejenigen, die die Patientenverfügung umsetzen müssen. Kein Arzt wird leichtfertig das Leben eines Menschen beenden, sondern hierbei stets größte Vorsicht walten lassen!

Ärzte sind aus ihrem Berufsrecht und ihrer beruflichen Ethik verpflicht, das Leben zu erhalten. Hierfür haben sie heutzutage eine Vielzahl an technischen Möglichkeiten. Zugleich bestehen aber arzthaftungs- und arztstrafrechtliche Risiken für die Mediziner. Daher kann auch nur eine hinreichend bestimmt, präzise und konkret formulierte Patientenverfügung dem Arzt Rechtssicherheit bieten.

Ob der BGH mit seiner Entscheidung für Rechtssicherheit beigetragen hat, ist offen. Einerseits werden Ärzte nun noch genauer prüfen, ob ihr Handeln von der Verfügung gedeckt ist — Unsicherheiten dürften hierbei zulasten des Patienten gehen. Ist sie nicht konkret genug, wird der Wille des Patienten möglicherweise nicht beachtet, denn er ist nicht rechtssicher ermittelbar. Andererseits wird die Entscheidung dazu führen – das ist zumindest zu hoffen –, dass zukünftig vermehrt konkrete Patientenverfügungen abgefasst werden.

Damit ist klar: Die Beachtung des Bestimmtheitserfordernisses bietet denjenigen Rechtssicherheit, die eine Patientenverfügung anwenden und verwirklichen müssen. Dies können etwa Ärzte, Bevollmächtigte und Betreuer sein. Sie bietet dem Patienten gleichzeitig mehr Sicherheit, dass der wirkliche Wille beachtet wird.

Patientenverfügung als anwaltliche Dienstleistung

Bereits vor dem Urteil haben wir betont, dass die individuell erstellte Patientenverfügung gegenüber Formularen vorzugswürdig ist. Es handelt sich um eine klassische anwaltliche Dienstleistung. Die von uns erstellten Patientenverfügungen beinhalten eine möglichst detaillierte Aufschlüsselung nach verschiedenen Situationen und Behandlungen, die am Lebensende denkbar sind. Wir schreiben nicht nur von “lebenserhaltenden Maßnahmen”. Die möglichst bestimmte Verfügung gehört für uns zur Sicherstellung der Selbstbestimmung in schwerer Krankheit dazu. Sicher bleibt es dabei, dass Internetformulare besser sind als nichts. Die BGH-Entscheidung bestätigt uns aber, dass die Individualisierung der Patientenverfügung den eigentlichen Mehrwert bietet.

Gerne helfen wir Ihnen bei der Erstellung oder Überprüfung einer Patientenverfügung, Betreuungsverfügung oder Vorsorgevollmacht. Nehmen Sie einfach Kontakt mit unserer Kanzlei für Medizinrecht auf.

Der Beitrag Bundesgerichtshof zur Bestimmtheit von Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht erschien zuerst auf Krahnert Krahl + Partner | Rechtsanwälte und Ärzte | Medizinrecht | Berlin.

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