BSG: Andeutung zu Ausschlussfristen nach der PrüfvV

Recht­lich umstrit­ten ist die Fra­ge, ob die Prüf­ver­fah­rens­ver­ein­ba­rung (PrüfvV) zwi­schen Kran­ken­kas­sen, MDK und Kran­ken­häu­sern auch Aus­schluss­fris­ten zulas­ten der Kran­ken­häu­ser regelt. Wäh­rend eini­ge Gerich­te sol­che anneh­men, leh­nen sie ande­re ab. Die Judi­ka­tur ist bis­lang unein­heit­lich. Strei­tig sind hier in ers­ter Linie die Rechts­fol­gen ver­spä­tet oder nicht über­sand­ter Unter­la­gen nach § 7 Abs. 2 S. 3, 4 PrüfvV sowie die­je­ni­gen ver­spä­te­ter oder wie­der­hol­ter Nach­ko­die­rung bzw. Rech­nungs­kor­rek­tur nach § 7 Abs. 5 PrüfvV. Über­zeu­gend ist inso­weit die Recht­spre­chung des Lan­des­so­zi­al­ge­richts Baden-Würt­tem­berg zu § 7 Abs. 2 S. 3, 4 PrüfvV (ver­spä­te­te Unter­la­gen­über­sen­dung).

Die Prüfverfahrensvereinbarung ist ein Regelungswerk der Selbstverwaltung

Wir gehen grund­sätz­lich davon aus, dass die Ver­trags­part­ner der PrüfvV ein aus­ta­rier­tes Rege­lungs­werk geschaf­fen haben. Bei­de Sei­ten muss­ten „Krö­ten schlu­cken“. Es stellt einen erheb­li­chen Ein­griff in die Selbst­ver­wal­tungs­au­to­no­mie dar, Aus­schluss­fris­ten als nicht mehr von der gesetz­li­chen Ermäch­ti­gungs­grund­la­ge gedeckt zu ver­wer­fen. Denn eines steht fest: Der Wort­laut der o.g. Vor­schrif­ten regelt ein­deu­tig Aus­schluss­fris­ten. Sys­te­ma­tisch zeigt sich, dass der PrüfvV sol­che Fris­ten nicht fremd sind. Sie ent­spre­chen auch dem Zweck der PrüfvV, näm­lich ein effi­zi­en­tes und kon­sens­ori­en­tier­tes Ver­fah­ren zu orga­ni­sie­ren. Damit ist es weder ver­ein­bar, Unter­la­gen nicht zu über­sen­den und so die MDK-Prü­fung zu ver­schlep­pen, noch nach Abschluss des Prüf­ver­fah­rens nach­zu­ko­die­ren, um die Begren­zun­gen des § 7 Abs. 5 PrüfvV zu umge­hen.

Ermächtigungsgrundlage lässt Ausschlussfristen zu

Das BSG deutet an, dass Ausschlussfristen nach der PrüfvV zulasten von Krankenhäusern möglich sind

Das BSG deu­tet an, dass Aus­schluss­fris­ten nach der PrüfvV zulas­ten von Kran­ken­häu­sern mög­lich sind

Das schärfs­te Schwert war hier bis­lang die Rechts­auf­fas­sung, die Ermäch­ti­gungs­grund­la­ge zur PrüfvV gebe ent­spre­chen­de Aus­schluss­fris­ten nicht her. Wir hal­ten dies für falsch. Denn das Gesetz for­mu­liert sehr offen („ins­be­son­de­re“). Es ist wenig über­zeu­gend, zur Orga­ni­sa­ti­on eines effi­zi­en­ten Prüf­ver­fah­rens zu ermäch­ti­gen, zu dem auch Fris­ten gehö­ren, zugleich aber kei­ne ernst­haf­ten Rechts­fol­gen an das Ver­säu­men der Frist zuzu­las­sen. Eine so ver­stan­de­ne Ermäch­ti­gungs­grund­la­ge wür­de ihren eige­nen Zweck kon­ter­ka­rie­ren. Der Gesetz­ge­ber schreibt selbst, dass er ein effi­zi­en­tes Prüf­ver­fah­ren will. Die­ses Ziel wird durch Aus­schluss­fris­ten rea­li­siert.

BSG: Unter der PrüfvV gibt es Ausschlussfristen zulasten der Krankenhäuser

Im Ter­min­be­richt 52/19 vom 19.11.2019 lässt das Bun­des­so­zi­al­ge­richt nun erken­nen, von wirk­sa­men Aus­schluss­fris­ten unter der PrüfvV zulas­ten der Kran­ken­häu­ser aus­zu­ge­hen. Jeden­falls in einem Fall, der die ver­spä­te­te Unter­la­gen­über­sen­dung vor Gel­tung der PrüfvV zum Gegen­stand hat­te, macht das BSG einen Gegen­satz zur Rechts­la­ge unter Gel­tung der PRüfvV auf:

Anders als bei Aus­schluss­fris­ten wie in der spä­ter gel­ten­den PrüfvV exis­tiert für den betrof­fe­nen Behand­lungs­fall kei­ne gesetz­li­che oder ver­trag­li­che Grund­la­ge, nach der das Kran­ken­haus im Rechts­streit über eine weder ver­jähr­te noch ver­wirk­te Ver­gü­tungs­for­de­rung mit tat­säch­li­chem Vor­brin­gen nach Ablauf bestimm­ter Fris­ten aus­ge­schlos­sen wäre. (aus: Ter­mins­be­richt zu BSG, Urteil vom 19.11.2019, B 1 KR 33/18 R)

Es bleibt, die Urteils­grün­de abzu­war­ten, aber die Andeu­tung des BSG ist sehr span­nend. Es geht offen­bar von Fristen aus, also von meh­re­ren. Zudem geht das BSG offen­bar von der Rechts­fol­ge aus, dass Kran­ken­häu­ser mit tat­säch­li­chem Vor­brin­gen aus­ge­schlos­sen sind, mit­hin Aus­schluss­fris­ten vor­lie­gen. Die eini­gen sinn­voll gemein­ten Aus­schluss­fris­ten sind dabei die der ver­spä­te­ten Unter­la­gen­über­sen­dung und die der ver­spä­te­ten Nach­ko­die­rung bzw. Nach­be­rech­nung.

Es bleibt span­nend.

Wir ver­tre­ten Kran­ken­kas­sen bun­des­weit in Rechts­strei­ten über sta­tio­nä­ren Abrech­nun­gen. Ger­ne kön­nen Sie Kon­takt mit uns auf­neh­men.

[Update am 27.1.2020: Mitt­ler­wei­le lie­gen die Urteils­grün­de vor. Wir haben hier­zu einen geson­der­ten Arti­kel ver­öf­fent­licht.]

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